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工伤赔偿申请报告书格式

一、引言

尊敬的领导：

您好！我司员工XXX（以下简称“申请人”），因在岗位上发生意外事故，导致身体受伤。根据我国《工伤保险条例》及相关法律法规的规定，申请人享有工伤赔偿的权利。现将有关情况报告如下，恳请领导予以关注和支持。

二、事故经过

1.事故发生时间：____年__月__日，__时__分

2.事故发生地点：公司____部门____岗位

3.事故经过：

（此处详细描述事故发生时的具体情况，包括申请人正在从事的工作内容、事故发生的原因、受伤过程等。）

4.事故发生后，申请人及时采取了以下措施：

（1）向现场负责人报告事故情况；

（2）前往医疗机构接受检查和治疗；

（3）向公司人力资源部门报告事故，并提交相关材料。

三、伤情及诊断

1.伤情描述：

（此处详细描述申请人的伤情，包括受伤部位、程度、疼痛感等。）

2.诊断结果：

（此处列出申请人在医疗机构接受检查和治疗过程中，医生出具的病历、诊断证明等相关材料。）

3.医疗治疗情况：

（此处详细描述申请人在医疗机构接受的治疗过程，包括治疗方式、治疗周期、费用等。）

四、工伤认定

1.依据我国《工伤保险条例》的规定，申请人对本次事故伤害进行了工伤认定。

2.工伤认定结果：

（此处列出工伤认定部门出具的认定结果，包括认定结论、认定依据等。）

五、赔偿请求

根据《工伤保险条例》及相关法律法规的规定，申请人提出以下赔偿请求：

1.医疗费用：

（1）医疗费：根据医疗机构出具的发票，申请人在治疗过程中产生的医疗费用共计人民币____元；

（2）康复费：申请人在康复过程中产生的费用共计人民币____元；

（3）交通费：申请人在就医过程中产生的交通费用共计人民币____元；

（4）住宿费：申请人在就医过程中产生的住宿费用共计人民币____元。

2.工伤补助：

（1）停工留薪期工资：根据申请人的伤情和治疗情况，申请人在停工留薪期内应获得工资共计人民币____元；

（2）一次性伤残补助金：根据申请人的伤残等级，申请人应获得一次性伤残补助金共计人民币____元；

（3）一次性工伤医疗补助金：申请人应获得一次性工伤医疗补助金共计人民币____元；

（4）一次性伤残就业补助金：申请人应获得一次性伤残就业补助金共计人民币____元。

3.其他赔偿：

（此处列出其他与本次事故相关的赔偿请求，如护理费、赡养费等。）

六、证据材料

为证明本次事故及申请人的伤情，申请人提交以下证据材料：

1.事故现场照片；

2.医疗机构出具的病历、诊断证明、费用清单等；

3.工伤认定部门出具的工伤认定结论；

4.申请人在治疗和康复期间的相关证明材料；

5.其他与本次事故相关的证据材料。

七、结论

根据以上事实和证据，申请人恳请领导对本次工伤事故给予关注，按照《工伤保险条例》及相关法律法规的规定，尽快审批并支付工伤赔偿款项。在此，申请人表示衷心的感谢！

敬请领导审阅。

申请人：（签名）

年月日

八、附件

1.事故现场照片；

2.医疗机构出具的病历、诊断证明、费用清单等；

3.工伤认定部门出具的工伤认定结论；

4.申请人在治疗和康复期间的相关证明材料；

5.其他与本次事故相关的证据材料。