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工伤赔偿申请格式范文

申请人：（姓名、性别、年龄、住址、联系方式等）

被申请人：（用人单位名称、地址、联系方式等）

尊敬的劳动争议仲裁委员会/人民法院：

一、申请事项

1.请求依法裁决被申请人支付申请人一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、停工留薪期工资、医疗费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、残疾辅助器具费、康复费、后续治疗费、鉴定费等相关费用。

2.请求依法裁决被申请人承担本案的仲裁/诉讼费用。

二、事实与理由

（一）事实部分

1.申请人与被申请人于（入职时间）建立劳动关系，从事（工作岗位）工作。

2.（事故发生时间、地点、原因），申请人在工作中不幸发生工伤事故，导致（伤情描述）。

3.事故发生后，申请人及时向被申请人报告，并按要求进行了工伤认定和劳动能力鉴定。

4.（工伤认定时间、部门），申请人被认定为工伤。（劳动能力鉴定时间、部门），申请人被鉴定为（伤残等级）。

5.申请人在治疗期间，被申请人未按照国家规定支付相关费用，给申请人造成了巨大的经济压力。

6.根据国家有关法律法规，申请人有权向被申请人主张工伤赔偿。

（二）理由部分

1.根据《中华人民共和国工伤保险条例》第十四条规定，申请人在工作中发生的意外伤害，符合工伤认定的条件，应被认定为工伤。

2.根据《中华人民共和国工伤保险条例》第十七条规定，被申请人应当在事故发生后30日内向社会保险行政部门提出工伤认定申请。被申请人未在规定时间内提出工伤认定申请，申请人在此期间发生的工伤待遇，由被申请人承担。

3.根据《中华人民共和国工伤保险条例》第三十二条规定，被申请人应当支付申请人工伤医疗期间的相关费用，包括但不限于医疗费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费等。

4.根据《中华人民共和国工伤保险条例》第三十五条规定，被申请人应当支付申请人一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金等。

5.根据《中华人民共和国劳动合同法》第四十二条规定，申请人在停工留薪期内，被申请人应当按照原工资支付工资。

6.根据《中华人民共和国残疾人保障法》第三十二条规定，被申请人应当为申请人提供残疾辅助器具，并承担相关费用。

7.综上所述，被申请人有义务依法支付申请人相关工伤赔偿费用。

三、证据

1.工伤认定决定书。

2.劳动能力鉴定结论。

3.申请人与被申请人签订的劳动合同。

4.申请人在治疗期间的相关费用单据。

5.申请人的工资条、银行转账记录等证明工资待遇的证据。

6.其他支持申请人主张的证据。

四、结论

根据以上事实和理由，申请人请求劳动争议仲裁委员会/人民法院依法裁决被申请人支付申请人相关工伤赔偿费用，并承担本案的仲裁/诉讼费用。

此致

敬礼！

申请人：（签名）

（年月日）