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工伤赔偿法律申请书范本

申请人（以下简称甲方）：__________

身份证号：________________

住址：____________________

联系电话：________________

被申请人（以下简称乙方）：__________

统一社会信用代码：__________

地址：____________________

联系电话：________________

法定代表人（或负责人）：__________

联系电话：________________

工伤认定部门：________________

地址：____________________

联系电话：________________

依据《中华人民共和国工伤保险条例》及相关法律法规，甲方因在乙方处工作期间发生工伤事故，现向贵工伤认定部门提出工伤赔偿申请，具体事项如下：

一、事故经过

1.1甲方于____年__月__日进入乙方单位工作，从事______岗位。

1.2____年__月__日，甲方在执行工作任务过程中，因工作原因，不慎发生工伤事故。

1.3事故发生后，甲方立即被送往______医院进行救治，经诊断为：______。

1.4事故发生后，乙方未按照《工伤保险条例》规定向工伤认定部门申请工伤认定。

二、工伤认定

2.1甲方认为，本次事故符合《工伤保险条例》第十四条第（一）项规定的工伤情形，即在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害。

2.2甲方已向乙方提出工伤认定申请，但乙方未在规定时间内予以答复。

2.3根据《工伤保险条例》第十七条，甲方有权向贵工伤认定部门提出工伤认定申请。

三、赔偿请求

3.1医疗费用：甲方因本次工伤事故产生的医疗费用共计人民币____元，包括但不限于住院费、手术费、医药费、康复费等。

3.2伙食补助费：甲方在住院期间，按照当地最低工资标准的50%计算，共计人民币____元。

3.3交通、住宿费：甲方因治疗工伤产生的交通、住宿费用共计人民币____元。

3.4一次性伤残补助金：根据《工伤保险条例》第三十七条，甲方一次性伤残补助金为人民币____元。

3.5一次性医疗补助金：根据《工伤保险条例》第三十八条，甲方一次性医疗补助金为人民币____元。

3.6一次性就业补助金：根据《工伤保险条例》第三十九条，甲方一次性就业补助金为人民币____元。

3.7丧葬补助金：如甲方因工伤事故不幸去世，根据《工伤保险条例》第四十三条，甲方家属有权获得丧葬补助金，共计人民币____元。

3.8供养亲属抚恤金：如甲方因工伤事故不幸去世，根据《工伤保险条例》第四十四条，甲方家属有权获得供养亲属抚恤金，共计人民币____元。

3.9精神损害赔偿：根据《中华人民共和国侵权责任法》及相关法律法规，甲方请求乙方支付精神损害赔偿金人民币____元。

四、事实与理由

4.1甲方在乙方处工作期间，严格遵守乙方的规章制度，认真履行职责。

4.2甲方在发生工伤事故时，正在执行工作任务，且事故原因与工作有直接关联。

4.3乙方未按照《工伤保险条例》规定为甲方缴纳工伤保险费，导致甲方无法享受工伤保险待遇。

4.4乙方在事故发生后，未及时向工伤认定部门申请工伤认定，侵犯了甲方的合法权益。

4.5根据《中华人民共和国劳动合同法》、《工伤保险条例》等相关法律法规，甲方有权获得赔偿。

五、证据

5.1甲方提交与乙方的劳动合同、工资支付凭证、工作证明等材料，证明双方存在劳动关系。

5.2甲方提交医疗机构出具的诊断证明、病历、医疗费用清单等材料，证明甲方因工伤事故产生的医疗费用。

5.3甲方提交交通、住宿费发票，证明甲方因治疗工伤产生的相关费用。

5.4甲方提交工伤认定部门出具的工伤认定决定书（如有）。

5.5甲方提交其他与本案有关的证据材料。

六、请求

6.1请贵工伤认定部门依法对甲方提出的工伤认定申请进行审查，认定甲方所受伤害为工伤。

6.2请贵工伤认定部门根据《工伤保险条例》及相关法律法规，判决乙方支付甲方上述赔偿款项。

6.3请贵工伤认定部门依法支持甲方的其他合理诉求。

七、声明

7.1甲方承诺所提供的证据材料真实、合法、有效。

7.2甲方同意按照《中华人民共和国民事诉讼法》及相关法律法规，接受贵工伤认定部门的调解或裁决。

7.3甲方在申请工伤赔偿过程中，如有需要补充证据或说明事项，甲方将积极配合。

此致

敬礼！

申请人：__________

签名（或盖章）：__________

日期：____年__月__日

附：相关法律法规及证据材料

1.《中华人民共和国工伤保险条例》

2.《中华人民共和国劳动合同法》

3.《中华人民共和国侵权责任法》

4.劳动关系证明材料

5.医疗诊断证明、病历、医疗费用清