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工伤赔偿的仲裁申请范本

申请人（以下简称“甲方”）：

姓名：__________

性别：__________

年龄：__________

身份证号：__________

住址：__________

联系电话：__________

被申请人（以下简称“乙方”）：

单位名称：__________

统一社会信用代码：__________

法定代表人：__________

住址：__________

联系电话：__________

仲裁请求：

1.判令乙方依法支付甲方一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、停工留薪期工资、医疗费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、残疾辅助器具费、康复费、后续治疗费等各项工伤赔偿费用，具体金额根据甲方的实际损失计算。

2.判令乙方承担本案仲裁费。

事实与理由：

一、事实经过

1.甲、乙双方于____年__月__日签订劳动合同，甲方在乙方处从事__________工作。

2.______年__月__日，甲方在上班途中/工作过程中/下班途中，因__________原因受到事故伤害，导致__________伤情。

3.事故发生后，甲方被紧急送往__________医院进行救治，经诊断为__________。

4.______年__月__日，甲方向乙方提出工伤认定申请，但乙方未在规定时间内提交工伤认定申请。

5.______年__月__日，甲方向__________劳动能力鉴定委员会申请劳动能力鉴定，被鉴定为__________级伤残。

6.甲方因工伤事故导致的伤情，给其生活、工作带来严重影响，需长期治疗和康复。

二、仲裁请求依据

1.根据《中华人民共和国工伤保险条例》第十四条规定：“职工有下列情形之一的，应当认定为工伤：（一）在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的；（二）工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的；（三）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的；（四）患职业病的；（五）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的；（六）在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的。”甲方所受伤害符合上述规定，应认定为工伤。

2.根据《中华人民共和国工伤保险条例》第二十二条规定：“用人单位未按照规定提出工伤认定申请的，工伤职工或者其近亲属、工会组织在事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起1年内，可以直接向用人单位所在地统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请。”甲方在规定时间内向乙方提出工伤认定申请，但乙方未履行相关义务，因此甲方有权直接向社会保险行政部门提出工伤认定申请。

3.根据《中华人民共和国工伤保险条例》第三十七条规定：“职工因工致残被鉴定为一级至四级伤残的，保留劳动关系，退出工作岗位，享受以下待遇：（一）从工伤保险基金按伤残等级支付一次性伤残补助金；（二）从工伤保险基金按月支付伤残津贴；（三）工伤职工达到退休年龄并办理退休手续后，停发伤残津贴，按照国家有关规定享受基本养老保险待遇。基本养老保险待遇低于伤残津贴的，由工伤保险基金补足差额。”甲方被鉴定为__________级伤残，有权要求乙方支付一次性伤残补助金。

4.根据《中华人民共和国工伤保险条例》第三十八条规定：“职工因工致残被鉴定为五级、六级伤残的，享受以下待遇：（一）从工伤保险基金按伤残等级支付一次性伤残补助金；（二）保留与用人单位的劳动关系，由用人单位安排适当工作。难以安排工作的，由用人单位按月发给伤残津贴，标准为本人工资的70%，并由用人单位按照规定为其缴纳应缴纳的各项社会保险费。伤残津贴实际金额低于当地最低工资标准的，由用人单位补足差额。”甲方被鉴定为__________级伤残，有权要求乙方支付一次性伤残补助金及伤残津贴。

5.根据《中华人民共和国工伤保险条例》第三十九条规定：“职工因工致残被鉴定为七级至十级伤残的，享受以下待遇：（一）从工伤保险基金按伤残等级支付一次性伤残补助金；（二）劳动、聘用合同期满终止，或者职工本人提出解除劳动、聘用合同的，由工伤保险基金支付一次性工伤医疗补助金，由用人单位支付一次性伤残就业补助金。”甲方被鉴定为__________级伤残，有权要求乙方支付一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金。

6.根据《中华人民共和国工伤保险条例》第四十条规定：“工伤职工在停工留薪期内，原工资福利待遇不变，由用人单位按月支付。”甲方在停工留薪期内，有权要求乙方支付停工留薪期工资。

7.根据《中华人民共和国工伤保险条例》第四十一条规定：“工伤职工的医疗费、康复费、住院伙食补助费、交通费、住宿费、护理费、残疾辅助器具费等，按照国家有关