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工伤赔偿申请表

申请人信息：

姓名：____________________

性别：____________________

出生日期：__________________

身份证号：__________________

联系方式：__________________

家庭住址：__________________

工作单位：__________________

职务：____________________

受伤时间：__________________

受伤地点：__________________

事故经过：

（此处详细描述事故发生的时间、地点、原因、受伤部位及程度等，不少于500字）

一、医疗救治情况

1.就诊医院：__________________

2.就诊时间：__________________

3.诊断结果：__________________

4.治疗过程：__________________

（包括手术、用药、康复训练等，不少于500字）

5.医疗费用清单：

（详细列出医疗费用，如挂号费、检查费、手术费、药费等，不少于200字）

二、工伤认定及鉴定情况

1.工伤认定申请时间：__________________

2.工伤认定部门：__________________

3.工伤认定结果：__________________

4.鉴定机构：__________________

5.鉴定时间：__________________

6.鉴定结果：__________________

（此处详细描述工伤认定及鉴定过程，不少于300字）

三、损害赔偿请求

1.医疗费用赔偿：__________________

（包括已经支付和尚未支付的费用，不少于200字）

2.误工费赔偿：__________________

（根据受伤前工资标准计算，不少于200字）

3.护理费赔偿：__________________

（根据实际需要，不少于200字）

4.残疾赔偿：__________________

（如有残疾，详细说明残疾等级、赔偿标准等，不少于300字）

5.丧葬费赔偿：__________________

（如发生死亡，详细说明赔偿金额及相关依据，不少于200字）

6.其他赔偿：__________________

（如精神损害赔偿、抚养费等，不少于200字）

四、事故原因分析及预防措施

1.事故原因：__________________

（从个人、单位、环境等多方面分析，不少于400字）

2.预防措施：__________________

（针对事故原因，提出具体预防措施，不少于400字）

五、申请人声明

本人保证上述内容真实、准确，如有虚假，愿承担相应法律责任。

申请人签名：__________________

日期：__________________

附件：

1.申请人身份证复印件

2.工伤认定书

3.鉴定报告

4.医疗费用清单及相关票据

5.误工证明

6.护理费证明

7.其他相关证明材料