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工伤赔偿申请范本

申请人：（姓名、性别、年龄、民族、住址、联系方式等）

被申请人：（单位名称、地址、联系方式等）

法定代表人：（姓名、职务等）

工伤事故发生时间：____年__月__日

工伤事故发生地点：______

一、事故经过及受伤情况

（此处详细描述事故发生的经过，包括事故原因、受伤过程、伤情等，字数不少于500字。以下为示例）

事故经过：

____年__月__日，申请人正在被申请人的生产车间内进行正常的工作。当日，申请人操作机器时，由于设备故障，导致申请人左手被卷入机器中，造成严重受伤。事故发生后，申请人立即被送往附近医院进行救治。

受伤情况：

1.左手骨折；

2.左手肌腱损伤；

3.左手皮肤撕裂伤；

4.神经损伤。

二、工伤认定及医疗救治

1.工伤认定：

根据《工伤保险条例》的相关规定，申请人在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害，应被认定为工伤。事故发生后，申请人及时向被申请人报告，并提交了工伤认定申请。经相关部门审查，认定申请人的受伤为工伤。

2.医疗救治：

事故发生后，申请人先后在____医院、____医院接受治疗。期间，申请人共接受手术治疗__次，住院治疗__天。具体治疗情况如下：

（1）____年__月__日，在____医院进行左手骨折复位内固定手术；

（2）____年__月__日，在____医院进行左手肌腱修复手术；

（3）____年__月__日，在____医院进行左手皮肤撕裂伤清创缝合手术；

（4）____年__月__日，在____医院进行神经损伤修复手术。

三、工伤赔偿项目及计算标准

1.医疗费用：

根据《工伤保险条例》的规定，申请人在治疗工伤期间，所产生的医疗费用应由被申请人承担。申请人在治疗期间的实际医疗费用为人民币____元。

2.伙食补助费：

根据《工伤保险条例》的规定，申请人在住院治疗期间，被申请人应支付伙食补助费。申请人在住院治疗期间共计__天，按照当地规定的标准，伙食补助费为人民币____元。

3.交通、住宿费：

申请人在治疗期间，因往返医院及外地就医所产生的交通、住宿费用，按照实际发生金额，由被申请人承担。具体费用如下：

（1）交通费：人民币____元；

（2）住宿费：人民币____元。

4.误工费：

根据《工伤保险条例》的规定，申请人在治疗期间，被申请人应支付误工费。申请人因工伤事故导致的误工时间为__个月，月工资为人民币____元，故误工费为人民币____元。

5.护理费：

根据《工伤保险条例》的规定，申请人在治疗期间，被申请人应支付护理费。申请人因工伤事故导致的护理时间为__个月，按照当地规定的标准，护理费为人民币____元。

6.残疾赔偿金：

根据《工伤保险条例》的规定，申请人在工伤事故中造成残疾，被申请人应支付残疾赔偿金。经鉴定，申请人的残疾等级为__级，按照当地规定的标准，残疾赔偿金为人民币____元。

7.精神损害抚慰金：

根据《工伤保险条例》的规定，申请人在工伤事故中受到严重伤害，被申请人应支付精神损害抚慰金。具体金额为人民币____元。

四、申请赔偿的具体金额

根据以上计算，申请人向被申请人申请赔偿的总金额为人民币____元。

五、请求

1.被申请人按照《工伤保险条例》的规定，承担申请人在工伤事故中所产生的医疗费用、伙食补助费、交通、住宿费、误工费、护理费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金等费用；

2.被申请人应在收到本工伤赔偿申请之日起30日内，一次性支付上述赔偿款项；

3.如被申请人在规定期限内未支付赔偿款项，申请人有权向有关部门申请强制执行。

六、附件

1.工伤认定决定书；

2.医疗费用清单；

3.交通、住宿费发票；

4.误工证明；

5.护理费证明；

6.残疾等级鉴定意见书；

7.其他相关证据。

七、声明

1.本工伤赔偿申请内容真实、准确，如有虚假，申请人愿意承担相应法律责任；

2.本工伤赔偿申请为申请人真实意思表示，具有法律效力。

申请人：（签名）

日期：____年__月__日