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2025年骨折术后内固定取出临床路径(荐)

2025年骨折术后内固定取出临床路径适用于年满18周岁、骨折术后达到临床愈合标准且无明显手术禁忌证的患者，涵盖四肢长骨干骨折（肱骨、尺桡骨、股骨、胫腓骨）、关节周围骨折（髋、膝、踝、肩、肘、腕）及骨盆、脊柱等部位骨折术后内固定取出，患者需符合骨折愈合的临床及影像学标准，即局部无压痛、无纵向叩击痛，患肢连续负重行走3个月无不适（下肢骨折）或持重活动3个月无异常（上肢骨折），影像学检查显示骨折线模糊或消失，骨痂连续通过骨折线，髓腔再通（长骨干骨折），内固定物无松动、断裂迹象。诊断依据需结合患者明确的骨折手术史，临床表现为骨折部位无疼痛或仅有轻微酸胀感，关节活动度基本恢复至伤前水平，肌力达4级以上，X线片显示骨折端骨小梁通过，CT检查可进一步评估骨皮质连续性（尤其关节周围骨折），MRI可用于评估软组织愈合情况（如韧带、肌腱修复术后）。

术前评估需全面采集病史，包括骨折原因、手术时间、内固定材料类型（如钛合金、不锈钢）、术后康复过程及有无并发症（感染、神经血管损伤、内固定松动等），重点排查基础疾病（高血压、糖尿病、冠心病、骨质疏松、凝血功能障碍等），评估心功能（NYHA分级）、肺功能（FEV1、FVC）、肝肾功能（ALT、AST、肌酐、尿素氮）及血糖水平（糖化血红蛋白＜7%），对合并高血压者术前血压控制在160/100mmHg以下，糖尿病患者空腹血糖＜8.3mmol/L、随机血糖＜11.1mmol/L。术前检查项目包括血常规（血红蛋白≥100g/L，血小板≥100×10?/L）、凝血功能（PT、INR、APTT正常范围）、感染标志物（CRP＜10mg/L，血沉＜20mm/h）、血型及交叉配血（预计出血量＞400ml时）、心电图（排除严重心律失常、心肌缺血）、胸部X线片（排除肺部感染、肿瘤），必要时行心脏超声（EF值＜50%者）或肺功能检查（年龄＞65岁或吸烟史＞20年者）。影像学评估需获取骨折部位最近1个月内的正侧位X线片，复杂骨折（如关节内骨折、骨盆骨折）需加做CT平扫+三维重建，确认骨折愈合程度及内固定位置，对髓内钉固定者需评估近端及远端锁钉位置，避免术中定位困难；对脊柱内固定者需评估椎弓根螺钉与脊髓、神经根的关系，必要时行MRI排除脊髓受压。

术前准备阶段需进行多学科协作优化，麻醉科会诊评估麻醉风险（ASA分级≤III级），对高龄或合并基础疾病者制定个体化麻醉方案；康复科评估患肢功能状态，制定术后康复计划；营养科对营养不良患者（白蛋白＜30g/L）术前给予肠内营养支持5-7天。术前宣教包括向患者说明手术目的、流程、预期效果及潜在风险（如内固定断裂残留、神经血管损伤、再骨折、伤口感染等），指导术后功能锻炼方法（如肌肉等长收缩、关节主动活动），签署手术知情同意书、麻醉同意书及输血同意书（如需）。术前1天备皮（避免剃毛，采用脱毛膏或剪刀修剪），若为四肢手术标记手术部位，禁食8小时、禁饮4小时，对合并高血压者术晨可服用降压药（少量水送服），糖尿病患者暂停降糖药及胰岛素，术前30分钟静脉滴注抗生素（一代头孢菌素，如头孢唑林1-2g，过敏者改用克林霉素0.6g），对有深静脉血栓风险者（如老年、肥胖、长期卧床）术前12小时停用低分子肝素，术中采用间歇气压治疗预防血栓。

手术日处理需根据手术部位选择麻醉方式，上肢骨折多采用臂丛神经阻滞或全身麻醉，下肢骨折选用椎管内麻醉（腰硬联合阻滞）或全身麻醉，脊柱、骨盆手术采用全身麻醉联合控制性降压。手术切口设计遵循原切口优先原则，长骨干骨折沿原瘢痕切开，避免过多剥离皮瓣；关节周围骨折可根据内固定位置调整切口方向，减少皮肤张力；脊柱手术采用后正中切口，显露椎板及关节突外侧。显露内固定物时需逐层分离组织，肱骨近端注意保护腋神经（距肩峰下5cm范围内），股骨远端避免损伤腓总神经（沿股二头肌内侧缘分离），胫骨近端显露时需将腓骨小头牵开保护腓总神经，腕关节掌侧入路注意保护正中神经及桡动脉，显露过程中使用电刀止血，避免过度牵拉软组织。内固定取出操作需按“由远及近、先易后难”原则，螺钉取出前确认规格（皮质骨螺钉、松质骨螺钉），选用匹配的螺丝刀（防脱型），对滑丝螺钉采用取钉器（空心钻+反丝锥）或超声骨刀辅助取出；钢板取出时先移除所有螺钉，再用骨膜剥离子分离钢板与骨面，避免暴力撬拨导致再骨折；髓内钉取出需先定位近端锁钉，通过瞄准器或术中透视确认，远端锁钉采用C臂机正侧位透视定位，取出主钉时使用专用拔出器，避免旋转暴力；脊柱椎弓根螺钉取出需清理钉尾周围瘢痕，使用套筒扳手逆时针旋转取出，注意观察脊髓波动情况。术中需实时透视确认内固定完全取出，长骨干骨折检查骨皮质连续性，关节面是否平整，脊柱手术探查椎间隙融合情况，对取出困难的断钉（长度＞5mm）需标记位置，术后告知患者并定期随访，避免盲