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医院肉毒素注射美容知情同意书.docx

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    医院肉毒素注射美容知情同意书

    患者姓名：__________性别：__________年龄：__________身份证号：__________联系电话：__________（仅用于医疗随访，严格保密）

    一、医疗信息确认

    本次拟实施的医疗美容项目为：肉毒毒素注射美容治疗（以下简称“本治疗”）。经医师与患者充分沟通，确认注射部位及目标如下（请勾选或填写具体部位）：

    □额部动态性皱纹（额纹）

    □眉间动态性皱纹（川字纹）

    □眼周动态性皱纹（鱼尾纹）

    □口周动态性皱纹（木偶纹/唇周纹）

    □下颌缘提升（下颌线紧致）

    □咬肌肥大（瘦脸）

    □颈阔肌条

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