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医院护理会诊申请

患者张某，女，68岁，住院号2023-N-0815，于2023年9月10日因“反复胸闷、气促10年，加重伴双下肢水肿1周”收入我院心血管内科，现住2病区12床。患者既往有高血压病史15年（最高血压180/110mmHg，规律服用苯磺酸氨氯地平5mgqd，血压控制在130-140/80-90mmHg）、2型糖尿病病史8年（口服二甲双胍0.5gtid，空腹血糖6-7mmol/L，餐后2小时血糖8-10mmol/L）、冠心病病史10年（曾于2018年因急性前壁心肌梗死行PCI术，植入左前降支支架1枚）。本次入院前1周，患者因受凉后出现咳嗽、咳白色黏痰，活动后胸闷气促加重，爬2层楼即需休息，夜间不能平卧，需高枕卧位，伴双下肢对称性凹陷性水肿（胫前至踝部），每日尿量约800-1000ml，无胸痛、咯血，无发热、意识障碍，遂至我院急诊就诊。急诊查NT-proBNP12800pg/ml（参考值＜300pg/ml），肌钙蛋白I0.03ng/ml（参考值＜0.04ng/ml），BNP1560pg/ml（参考值＜100pg/ml）；心电图示窦性心律，V1-V4导联ST段压低0.1-0.2mV；胸部CT提示双肺纹理增多、模糊，双侧少量胸腔积液；心脏超声提示左室射血分数（LVEF）35%，左房增大（42mm），二尖瓣中度反流，三尖瓣轻度反流，肺动脉收缩压45mmHg。急诊予呋塞米20mg静推、螺内酯20mgpoqd利尿，硝酸异山梨酯20mgivgtt扩血管，头孢呋辛1.5givgttbid抗感染等治疗后，患者气促稍缓解，为进一步治疗收入我科。

入院后完善相关检查：血常规示白细胞7.8×10?/L，中性粒细胞百分比72%，血红蛋白112g/L；血生化示总蛋白58g/L（参考值65-85g/L），白蛋白28g/L（参考值35-55g/L），肌酐112μmol/L（参考值44-133μmol/L），尿素氮8.9mmol/L（参考值2.5-7.1mmol/L），血钾3.4mmol/L（参考值3.5-5.5mmol/L），空腹血糖7.2mmol/L；D-二聚体0.8mg/L（参考值＜0.5mg/L）；尿微量白蛋白/肌酐比值185mg/g（参考值＜30mg/g）。目前主要诊断：1.慢性心力衰竭急性加重（NYHA心功能Ⅳ级）；2.冠状动脉粥样硬化性心脏病（PCI术后，心功能Ⅲ级）；3.高血压病3级（极高危）；4.2型糖尿病；5.低白蛋白血症；6.肺部感染。

护理评估情况

1.身体状况评估：生命体征：T36.8℃，P98次/分，R22次/分，BP135/85mmHg（右上肢），SpO?92%（鼻导管吸氧2L/min）。神志清楚，精神萎靡，半卧位，呼吸急促，可见辅助呼吸肌参与呼吸；双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏；口唇轻度发绀，咽部无充血；颈静脉怒张（肝颈静脉回流征阳性）；双肺呼吸音粗，双下肺可闻及细湿啰音；心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线第5肋间外1cm，心率98次/分，律齐，心音低钝，二尖瓣听诊区可闻及3/6级收缩期吹风样杂音；腹软，无压痛及反跳痛，肝肋下2cm可触及，质软，边缘钝，有轻压痛，移动性浊音阴性；双下肢胫前至踝部凹陷性水肿（按压后凹陷约0.5cm，平复时间＞15秒），皮肤菲薄发亮，皮温正常，无色素沉着或破溃；骶尾部皮肤完整，无压红；四肢肌力Ⅴ级，肌张力正常，双足背动脉搏动减弱（左侧1+，右侧1+）。

2.心理社会评估：患者因反复住院治疗，经济负担较重（子女均为普通职工，需轮流陪护），对疾病预后存在明显焦虑情绪（SAS评分52分，提示轻度焦虑），表现为反复询问“还能活多久”“水肿什么时候能消”，夜间睡眠浅（每日睡眠约3-4小时，易惊醒）；家属对心力衰竭的日常护理知识了解不足（如限盐、限水的具体要求，利尿剂的正确使用及监测要点），存在“多喝汤补身体”“水肿消了就停药”等认知误区。

3.护理风险评估：Braden压疮风险评分12分（感觉3分，潮湿3分，活动3分，移动3分，营养2分，摩擦力和剪切力1分），提示中度风险；Morse跌倒风险评分45分（年龄＞65岁25分，使用利尿剂10分，静脉输液10分），提示中度风险；Caprini静脉血栓风险评分5分（年龄≥60岁1分，恶性肿瘤0分，瘫痪/肌力下降0分，近期大手术0分，中心静脉置管0分，急性心肌梗死1分，充血性心力衰竭1分，静脉曲张1分，D-二聚体升高1分），提示中危（需药物预防+机械预防）。

已实施的护理措施及效果评价

1.病情观察与监测：持续心电监护，每2小时监测并记录生命体征、SpO?及尿量（使用集尿袋精确计量）；每日晨起空腹测量体重（固定时间、相同衣物），入院后体重由72kg降至69.5kg（3天内）；