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医院护理记录单

2024年3月15日08:00

患者张某，女，62岁，因“持续性胸骨后压榨样疼痛6小时”于3月14日19:30急诊入院，诊断为“急性ST段抬高型心肌梗死（前壁）”，急诊行“经皮冠状动脉介入治疗（PCI）”，植入前降支支架1枚，术后转入CCU。今日晨间护理时，患者神志清楚，平卧位，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。主诉“胸口仍有轻微闷胀感，无放射痛，无恶心呕吐”。查体：T36.8℃，P78次/分，律齐，未闻及病理性杂音；R18次/分，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；BP122/76mmHg；SpO?98%（鼻导管吸氧2L/min）。切口处（右侧桡动脉穿刺点）敷料干燥，无渗血渗液，周围皮肤无红肿，右手背轻度肿胀，皮温正常，桡动脉搏动可触及。双侧足背动脉搏动对称，双下肢无水肿。留置导尿管在位通畅，尿液澄清，色淡黄，24小时尿量约1800ml（3月14日20:00至3月15日08:00）。

08:30

协助患者取半卧位（床头抬高30°），指导其进行腹式呼吸训练（深吸气4秒，屏气2秒，缓慢呼气6秒），患者配合良好，完成5组后自述“胸闷感稍缓解”。检查心电监护示：窦性心律，心率75-82次/分，ST段无明显抬高，未监测到室性早搏或房颤。遵医嘱予替格瑞洛90mg口服（术后常规抗血小板治疗），患者服药后无恶心、腹胀等不适。

09:00

责任护士与患者及家属进行术后健康宣教：①活动指导：强调术后24小时内右上肢制动（穿刺侧腕关节避免弯曲、提重物），可在床上进行双下肢踝泵运动（背伸-跖屈-内翻-外翻，每组10次，每小时1组），预防深静脉血栓；②饮食指导：今日以温凉流质饮食为主（如米汤、藕粉），避免过饱，明日可过渡至半流质（如粥、软面条），忌辛辣、油腻及产气食物（如牛奶、豆类）；③症状观察：告知患者若出现胸痛加重、心悸、出冷汗、呼吸困难等情况立即呼叫护士；④用药配合：说明抗血小板药物（替格瑞洛、阿司匹林）需长期规律服用，不可自行停药，注意观察有无牙龈出血、黑便等出血倾向。患者及家属表示“听明白了，会注意”，家属主动询问“明天能喝鸡汤吗？”，护士解释“术后早期胃肠功能未完全恢复，油腻汤类可能引起腹胀，建议先喝蔬菜汤或稀粥，一周后再逐步添加低脂肉类”，家属点头认可。

10:00

患者主诉“右肩有点酸”，观察右上肢制动带固定在位，无过紧或松脱，右手背肿胀同前。协助其左侧卧位（左上肢垫软枕），轻轻按摩右肩及背部肌肉（避开穿刺侧），患者自述“舒服多了”。复查指尖血糖5.8mmol/L（空腹），符合术后控制目标（4.4-7.0mmol/L）。

12:00

午餐时间，患者进食米汤约150ml，无呛咳、恶心。观察口腔黏膜完整，无溃疡，予生理盐水棉球清洁口腔2次，患者表示“口腔清爽了”。

14:00

患者家属诉“刚才患者说有点困，现在睡了20分钟”，检查患者睡眠状态平稳，呼吸均匀，心电监护参数无异常。轻触患者手背唤醒，患者睁眼后回答切题，无嗜睡或意识模糊。

15:30

遵医嘱予低分子肝素钙0.4ml（5000IU）腹壁皮下注射（抗凝治疗），注射前检查注射部位（脐周5cm外）皮肤无瘀斑、硬结，注射后按压5分钟，无渗血。患者询问“这个针要打多久？”，护士解释“术后需抗凝3-5天，预防支架内血栓形成”，患者表示“知道了，会配合”。

16:00

协助患者床上使用便器解小便，观察尿液颜色、量无异常。指导其咳嗽时用手按压穿刺侧上肢，避免用力导致出血。患者咳嗽2次，按压方法正确，穿刺点敷料无渗血。

18:00

晚餐进食稀粥约100ml，无不适。测量生命体征：T36.7℃，P76次/分，R17次/分，BP118/72mmHg，SpO?98%（吸氧2L/min）。

19:00

患者家属情绪焦虑，询问“什么时候能转出CCU？”，护士解释“CCU需监测至少48小时，待生命体征稳定、无并发症后可转普通病房，目前您的配合很重要，保持病房安静，减少探视，让患者多休息”，家属表示“我们尽量不打扰她”。

20:00

患者主诉“有点口干”，予温水棉签湿润口唇，协助少量饮水（约30ml）。检查穿刺点敷料干燥，右手背肿胀较前稍减轻（肿胀范围从手背中段缩小至腕关节处），皮温正常。

21:00

指导患者进行睡前准备：温水擦拭面部及双手，更换清洁病号服，调整床头高度至15°（低半卧位），减少夜间回心血量。患者表示“今天比昨天舒服多了，能睡个好觉”。

22:00

巡视病房，患者已入睡，呼吸平稳，心电监护示窦性心律，心率68次/分，无报警。

2024年3月16日06:00

患者自然醒，主诉“夜间睡了约6小时，中途醒了1次解小便，无胸闷胸痛”。测量生命体征：T