【自查报告】2025年口腔科自查报告.docxVIP

【自查报告】2025年口腔科自查报告

2025年度，口腔科在医院领导班子的统筹部署下，严格遵循国家卫生健康委及地方卫生行政部门的工作要求，以提升医疗质量、保障医疗安全、优化服务流程为核心目标，全面开展医疗、教学、科研及科室管理工作。现将本年度自查情况汇报如下：

一、科室基本情况

科室现有医护人员32人，其中医师15人（正高职称3人、副高职称5人、中级职称4人、初级职称3人），护士14人（主管护师6人、护师5人、护士3人），技师3人。开放牙椅22台，设置口腔内科、口腔外科、口腔修复科、口腔正畸科、儿童口腔科5个亚专业组。年度门诊量12.6万人次，同比增长8.3%；住院手术328例，同比增长12.5%；开展种植手术486例、正畸治疗1256例、儿童早期干预治疗320例。拥有口腔CBCT2台、数字化牙片机3台、根管显微镜4台、种植机5台、笑气镇静系统2套等先进设备，设备完好率达98.7%。

二、医疗质量管理

1.核心制度执行情况

严格落实三级医师查房制度，主任每周带队查房2次，主治医师每日查房率100%，住院病历查房记录完整率达99.2%。全年开展疑难病例讨论56例（涉及复杂根管治疗23例、种植并发症处理18例、颌面创伤15例），多学科会诊32例（联合耳鼻喉科8例、神经外科5例、影像科19例）。手术安全核查制度执行率100%，全年无手术部位错误、手术方式错误等严重医疗差错。

2.诊疗规范落实情况

对照《口腔诊疗指南（2024版）》，对牙髓炎、根尖周炎、牙周炎等10个常见病种诊疗路径进行梳理，规范率达98.5%。开展临床路径管理病种12个，入径率82.3%，完成率91.7%。正畸治疗采用数字化方案设计占比达76%，隐形矫治病例占比提升至42%，治疗周期较传统方法缩短15-20%。种植手术严格执行种植体周围炎防治指南，术后1年成功率98.2%，较去年提升0.8个百分点。

3.医疗技术管理

全年开展新技术新项目5项：即刻种植即刻修复技术（完成86例）、上颌窦内提升同期植骨术（完成52例）、数字化导板辅助种植（完成108例）、牙周组织工程再生术（完成45例）、儿童早期干预数字化矫治技术（完成82例）。新技术并发症发生率控制在2.3%以内，均及时妥善处理。医疗技术临床应用管理档案完整率100%。

4.病历质量管理

建立病历质控三级审核机制（主治医师初审、科主任复审、质控小组终审），运行病历日均抽查率达30%，终末病历甲级率98.6%，无丙级病历。病历书写缺陷主要集中在：手术记录关键步骤描述不详细（占缺陷总数32%）、医患沟通记录不完整（占28%）、辅助检查结果分析不充分（占22%）。针对上述问题，已开展专项培训4次，修订《口腔科病历书写细则》1版。

三、医疗安全管理

1.院感控制

严格执行一人一用一灭菌制度，手机灭菌合格率100%，器械包生物监测合格率100%。手卫生依从率由去年的82%提升至91%，手卫生知识考核合格率100%。诊疗区域每日空气消毒2次，物体表面消毒3次，每月环境监测合格率98.5%。医疗废物分类正确率100%，利器盒使用规范率98%。全年发生院感事件2起（均为种植术后局部感染），发生率0.41‰，低于国家标准。

2.不良事件管理

全年上报医疗不良事件38例，其中Ⅰ级事件0例、Ⅱ级事件3例（种植体脱落2例、根管侧穿1例）、Ⅲ级事件15例、Ⅳ级事件20例。不良事件主动上报率100%，根本原因分析（RCA）完成率100%，制定改进措施42项，已落实38项，落实率90.5%。典型案例：针对2例种植体脱落事件，优化术前骨条件评估流程，增加CBCT骨密度测量指标，改进后3个月内无类似事件发生。

3.患者安全目标落实

严格执行患者身份识别制度，采用姓名+出生日期双重核对，门诊患者识别正确率100%，住院患者识别正确率100%。高危药品（如肾上腺素、利多卡因）单独存放，标识清晰，专人管理，近效期药品预警系统运行良好，全年无药品过期事件。手术安全核查表完整率100%，手术部位标记执行率100%。建立种植手术应急预案5项，开展应急演练3次，演练合格率100%。

4.投诉纠纷处理

全年受理患者投诉18起，其中服务态度类7起（占38.9%）、医疗质量类5起（占27.8%）、费用疑问类4起（占22.2%）、其他2起（占11.1%）。投诉处理平均耗时2.3个工作日，患者满意度92.3%。重大医疗纠纷0起，医疗责任险理赔0起。针对服务态度问题，开展医患沟通技巧培训2次，优化导诊服务流程，增设一站式咨询台。

四、护理质量管理

1.护理核心制度执行

落实护理查对制度，执行医嘱双人核对率100%，护理文书书写合格率99.5%。分级护理制度落实到位，特级护理、一级护理患者病情观察记录及时率100%。护理不良事件上报22例（主要为穿刺失败、药