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跌倒不良事件分析报告

一、事件概述

事件名称：患者院内跌倒事件

发生时间：XXXX年X月X日凌晨X时许

发生地点：我院XX科XX病房XX床床旁

涉及对象：患者XXX（以下简称“患者”），老年女性，因“XX疾病”入院治疗，入院时神志清楚，生命体征平稳。

事件经过简述：患者于事发当晚在床旁欲自行下床时不慎跌倒，导致左髋部疼痛、活动受限。当班护士巡视时发现，立即通知医生进行处理。

二、事件详细经过

患者XXX，老年，于X月X日因“XX疾病”收入我院XX科。入院后给予二级护理，卧床休息，遵医嘱予以药物治疗及相关检查。入院时，责任护士已对患者进行跌倒风险评估，评分为X分（中/高风险），并已执行相应的跌倒预防措施，如床档拉起、床头悬挂“防跌倒”警示标识、告知患者及家属注意事项等。

X月X日夜间，患者由家属陪护。凌晨X时左右，家属因短暂离开病房（据家属事后陈述为前往卫生间），患者自述有尿意，欲自行下床前往卫生间。当时患者未按呼叫铃求助，在自行起床过程中，因床档未完全固定（或：因夜间光线较暗，患者视力欠佳/因近期服用XX药物后偶有头晕感），不慎从床沿滑落至地面。

当班护士按规定时间进行巡视（或：接到同病房患者家属呼叫后），发现患者俯卧于床旁地面，表情痛苦，自述左髋部疼痛。护士立即上前，在确认环境安全后，小心将患者平移至床上，并立即通知值班医生。同时，安抚患者情绪，监测生命体征，初步检查有无明显外伤。

医生到达后，对患者进行详细体格检查，发现左髋部肿胀、压痛明显，活动受限，初步判断可能存在左股骨颈骨折。随即开具X线检查单，护送患者前往放射科检查。检查结果回报：左股骨颈骨折。

科室立即启动不良事件上报流程，并通知科主任及护士长。同时，积极与患者及家属沟通，解释病情及后续治疗方案，安抚其情绪。目前患者已转骨科进一步诊治，病情稳定。

三、事件后果

1.患者方面：患者发生左股骨颈骨折，需接受手术治疗，延长了住院时间，增加了患者的痛苦及经济负担，对其身心造成了负面影响。

2.医院方面：此次事件对科室乃至医院的医疗安全声誉带来一定潜在风险，也占用了额外的医疗资源。

四、原因分析

（一）直接原因

患者在无人协助的情况下，于夜间自行起床，因体位变化或环境因素导致平衡失调，发生跌倒。

（二）根本原因分析（RCA）

为深入探究事件根源，科室组织了RCA小组，通过查阅病历、现场勘查、与相关人员访谈等方式，进行了系统分析，主要原因如下：

1.患者因素：

*风险认知不足：患者虽经跌倒风险告知，但对自身跌倒风险（如年龄、体力、药物影响等）的认知仍存在侥幸心理，未能严格遵守卧床休息及呼叫求助的医嘱。

*自主行动意愿强：患者性格较为独立，或因不愿麻烦家属及医护人员，选择自行处理需求。

*夜间生理状态：凌晨时分，患者可能处于睡眠朦胧状态，反应能力、平衡能力有所下降。

2.环境因素：

*夜间照明：病房夜间照明为地灯，光线略显昏暗，可能影响患者对周围环境的判断。

*床档使用：虽已拉起床档，但可能存在固定不牢或患者自行放下床档的情况（需进一步核实）。

*呼叫铃位置：呼叫铃按钮位置是否便于患者卧床时触及，需重新评估。

3.医护人员因素：

*评估与再评估：入院时进行了跌倒风险评估，但对患者住院期间（尤其是夜间及病情变化时）的动态风险评估可能未能完全跟上。

*健康宣教的深度与广度：对患者及家属的防跌倒宣教内容是否全面、是否采用了易于理解的方式、宣教后是否进行了效果确认，均有待改进。例如，针对夜间如厕需求，是否强调了必须呼叫的重要性。

*巡视与观察：当班护士巡视时间间隔是否合理，巡视时是否重点关注了高风险患者的床档、呼叫铃等安全设施及家属陪护情况。

*沟通与协作：医护之间、护患之间、护士与家属之间的沟通是否充分有效，信息传递是否存在偏差。

4.管理因素：

*制度执行与监督：现有防跌倒制度及措施（如高风险患者床头交接班、定时巡视制度）的执行力度和监督检查是否到位。

*资源配置：对于高风险患者，在人力紧张时段，是否有更有效的陪护支持或安全保障措施。

五、改进措施与建议

针对以上分析，为有效预防类似事件再次发生，特提出以下改进措施：

1.强化患者及家属的健康宣教与风险沟通：

*个体化宣教：根据患者的年龄、文化程度、理解能力及跌倒风险等级，制定个体化的防跌倒宣教方案，强调“呼叫-等待-协助”的重要性。

*情景模拟与问答：采用情景演示、提问互动等方式，确保患者及家属真正理解跌倒的危害及预防措施，并进行复述确认。

*家属责任强化：明确告知家属在陪护期间的监护责任，特别是在患者夜间活动、体位变化时的注意事项。

2.优化病室环