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医疗废物和消毒记录自查报告

一、自查工作基本情况

本次自查工作覆盖全院12个临床科室（门诊、住院部、手术室、急诊科、检验科、药剂科、供应室等）及3个医疗废物暂存点、1处污水处理站，重点围绕医疗废物全流程管理及消毒记录规范性展开。自查时间为2023年10月15日至10月25日，由院感管理科牵头，联合后勤保障部、护理部、设备科组成专项检查组（成员包括院感专职人员3名、后勤主管2名、护理质控组长2名、设备管理员1名），通过现场核查、记录调阅、人员访谈等方式开展，累计检查科室23次，抽查医疗废物转移联单120份，调阅消毒记录380份，访谈医护、保洁、转运人员共65人次。

二、医疗废物管理自查结果

（一）分类收集与包装规范

1.分类准确性：95%的科室能按《医疗废物分类目录》准确区分感染性、病理性、损伤性、药物性、化学性废物。其中，治疗室、换药室等高频产生科室（如外科一病区、急诊科）分类合格率达100%，但口腔科存在个别问题——检查发现10月17日治疗台旁锐器盒内混入未分离的感染性棉签（约5根），主要因新入职护士对“损伤性废物仅含医用锐器”的界定理解不深；检验科病理标本暂存区有1袋疑似化学性废物（废弃试剂）与感染性废物混装（10月19日记录），系实习生操作失误。

2.包装与标识：全院医疗废物包装袋均使用符合GB19277.1标准的黄色专用袋（厚度≥0.05mm），警示标识清晰；利器盒均为防穿刺、防渗漏硬质容器，封闭规范（48小时内封口率100%）。但部分科室标签填写不完整：儿科病房10月18日标签未标注“数量”（仅写“1袋”），产科10月20日标签“产生科室”栏简写为“产”（未用全称），存在追溯隐患。

（二）暂存与转运管理

1.暂存点管理：3处暂存点均独立设置（距生活垃圾点25米以上），配备防鼠网（孔径≤0.6cm）、灭蝇灯（每10㎡1台）、紫外线消毒灯（每日2次，每次30分钟），地面为防滑防渗漏瓷砖（无破损）。但1号暂存点（靠近发热门诊）温湿度记录不完整——10月16日至10月18日仅记录温度（22℃-25℃），未记录湿度（实际监测为65%-70%），不符合“温湿度每日2次（8:00、16:00）双项记录”要求。

2.内部转运：转运工具为带盖密封推车（每日转运后用1000mg/L含氯消毒液擦拭），路线避开护士站、病房等清洁区（符合要求）。但抽查10月15日至10月20日转运记录发现，2次因雨天未对包装袋采取防水覆盖（10月19日暴雨天，2袋废物外表面被淋湿），存在渗漏风险。

3.外部交接：与XX市医疗废物集中处置中心签订协议（有效期至2025年12月），转移联单填写规范率98%，但10月17日联单“废物重量”栏仅写“约15kg”（未精确到0.1kg），10月22日联单“处置单位签字”栏为代签（非指定人员），不符合《医疗废物管理条例》“联单需双方经办人亲笔签字”规定。

（三）人员培训与应急管理

1.培训情况：2023年1-9月共开展医疗废物管理培训4次（覆盖医护、保洁、转运人员210人次），培训内容包括分类标准、职业防护（穿工作服+手套+口罩，接触病理性废物时加护目镜）、转运流程等。但抽查2名保洁人员（内科病房、供应室各1名）发现，其对“化学性废物包括哪些”（如废弃的化学试剂、消毒剂）回答不准确（仅答对“废弃的过氧乙酸”），考核通过率92%（低于目标95%）。

2.应急处置：医院制定《医疗废物泄漏应急预案》（2023年修订版），明确“发现泄漏→划定警戒区→用吸附材料覆盖→1000mg/L含氯消毒液喷洒（作用30分钟）→装入双层袋→上报院感科→记录处置过程”流程。10月20日模拟“暂存点包装袋破裂泄漏”演练（参与人员15名），8名人员能正确穿戴防护装备（6名未戴护目镜），3名对“消毒作用时间”回答错误（答“15分钟”，实际需30分钟），演练达标率80%。

三、消毒记录自查结果

（一）环境与物表消毒

1.消毒执行：治疗室、换药室、手术室等重点区域消毒频率符合要求（治疗室每日2次，手术室连台手术间每日终末消毒3次），使用500mg/L含氯消毒液（物体表面）、75%乙醇（仪器表面）擦拭，作用时间≥30分钟（符合《医院消毒技术规范》）。但抽查10月15日至10月20日消毒记录发现：内科病房3间（10床、15床、20床）床头柜消毒记录漏填“浓度”（仅写“含氯消毒液”），产科新生儿暖箱10月18日消毒记录无“作用时间”（仅写“擦拭”），存在记录不完整问题。

2.消毒效果：10月20日委托XX市疾控中心检测空气、物表微生物（采样治疗室3间、病房5间），结果显示：治疗室空气菌落数≤4CFU/皿（达标率100%），病房物表菌落数≤10CFU/cm2（达标率96%