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2025年耳鼻喉科疾病临床路径

患者入院后2小时内完成病史采集，重点记录耳鼻喉科相关症状发生时间、性质、程度及演变过程，如鼻塞是否为双侧或单侧、持续性或间歇性，流涕性质（清水样、黏液性、脓性）及有无臭味，嗅觉减退的程度及持续时间；耳痛部位、性质（胀痛、刺痛、跳痛），听力下降的特点（传导性、感音神经性），有无耳鸣（单侧/双侧、持续性/间歇性、音调特征）及耳漏（性质、颜色、量）；声嘶发生的诱因（用声过度、上呼吸道感染）、持续时间及变化趋势，有无咽痛、吞咽困难、呼吸困难，打鼾有无呼吸暂停及憋醒情况。既往史需明确有无过敏性疾病（如哮喘、变应性鼻炎）、糖尿病、高血压、凝血功能障碍等基础疾病，手术史（尤其是耳鼻喉科手术史）及药物过敏史。

体格检查重点包括鼻部检查：前鼻镜观察鼻前庭有无红肿、结痂，鼻腔黏膜色泽（苍白水肿提示变应性，充血肥厚提示慢性炎症），下鼻甲大小、中鼻甲形态（有无息肉样变），鼻中隔偏曲部位及程度，鼻腔有无新生物、异物或分泌物（位置、性质）；鼻内镜检查需评估嗅裂、中鼻道、鼻咽部情况，记录息肉大小（0-Ⅳ度分级）、鼻窦开口有无阻塞。耳部检查：耳廓有无畸形、压痛，外耳道皮肤是否红肿、有无耵聍栓塞或分泌物，鼓膜形态（是否内陷、充血、穿孔，穿孔部位及大小，鼓室有无积液气泡或肉芽），乳突区有无压痛。咽喉部检查：口咽部黏膜充血程度，扁桃体大小（Ⅰ-Ⅲ度）、有无脓点或伪膜，软腭活动度，悬雍垂长度，舌体大小，会厌形态（有无充血、肿胀、新生物），声带活动度（对称/受限）、黏膜波（存在/减弱/消失），声带上有无息肉（位置、大小、基底宽窄）、结节或白斑，梨状窝有无积液或新生物。颈部触诊检查淋巴结大小、质地、活动度，甲状腺有无肿大。

辅助检查项目根据初步诊断选择：实验室检查包括血常规（白细胞计数及中性粒细胞比例升高提示细菌感染）、C反应蛋白（CRP＞10mg/L提示炎症活动）、降钙素原（PCT＞0.5ng/ml需考虑细菌感染），凝血功能（PT、INR、APTT用于术前评估），空腹血糖及糖化血红蛋白（糖尿病患者术前控制目标：空腹血糖＜7.8mmol/L，餐后2小时＜10.0mmol/L，糖化血红蛋白＜7%），肝肾功能、电解质（评估手术耐受性），感染标志物（乙肝五项、丙肝抗体、梅毒抗体、HIV抗体术前必查）。影像学检查：鼻窦CT行冠状位+轴位扫描（层厚0.625-1mm，骨算法重建），评估鼻窦炎症范围（Lund-Mackay评分系统：上颌窦、额窦、前组筛窦、后组筛窦、蝶窦每侧0-2分，窦口鼻道复合体0-2分，总分0-24分）、鼻中隔偏曲类型、鼻息肉侵犯范围及骨质情况；颞骨高分辨率CT（HRCT）用于中耳炎评估，观察鼓室、鼓窦、乳突气房密度，听小骨链完整性，面神经管有无破坏，半规管有无瘘管；头颅MRI（T1WI、T2WI、增强扫描）用于怀疑鼻腔鼻窦肿瘤、颅内并发症（如硬膜外脓肿）或听神经瘤时，评估软组织病变范围及血供。听力功能检查：纯音测听（气导、骨导阈值，骨气导差，频率范围250-8000Hz），声导抗（鼓室图类型：A型提示正常，B型提示鼓室积液，C型提示咽鼓管功能不良，声反射阈值及衰减），耳声发射（DPOAE、TEOAE用于评估耳蜗外毛细胞功能），听性脑干反应（ABR用于婴幼儿听力筛查或怀疑蜗后病变时，记录Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波潜伏期及Ⅰ-Ⅴ波间期）。嗓音功能评估：嗓音声学分析（基频F0、基频微扰jitter、振幅微扰shimmer、噪声能量NNE），喉肌电图（评估声带麻痹时喉肌功能）。睡眠监测（PSG）用于OSAHS诊断，记录睡眠结构（N1、N2、N3、REM期占比）、呼吸事件（AHI=（呼吸暂停次数+低通气次数）/总睡眠时间，正常＜5次/小时，轻度5-15次/小时，中度15-30次/小时，重度＞30次/小时），最低血氧饱和度（LSaO2）及血氧饱和度＜90%的累计时间。

诊断明确后进入治疗路径：慢性鼻窦炎伴鼻息肉（CRSwNP）：轻度（Lund-Mackay评分＜7分）首选药物治疗，鼻用糖皮质激素（糠酸莫米松鼻喷雾剂，每侧100μg/喷，每日1次；或布地奈德鼻喷雾剂，每侧64μg/喷，每日2次），疗程≥12周；黏液促排剂（桉柠蒎肠溶软胶囊，0.3g/次，每日3次）；合并变应性因素者加用第二代抗组胺药（氯雷他定10mg/次，每日1次，或西替利嗪10mg/次，每日1次）；急性发作期或脓性分泌物较多时，口服阿莫西林克拉维酸钾（成人7:1剂型，1.0g/次，每日3次，疗程10-14天）。药物治疗3个月无效或中重度（Lund-Mackay评分≥7分）患者行鼻内镜手术，术前3天开始鼻用糖皮质激素喷鼻，术前1天静脉输注头孢二代抗生素（头孢呋辛钠1.5g，每12小时1次）。手术采用全身麻醉，经口气管插管，控制性降压（收缩压维持在90-100mmHg），鼻内镜下依次开放筛泡