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医院感染管理汇编手册

医院感染管理工作是保障医疗质量与患者安全的核心环节，需通过系统化、规范化的管理措施，降低感染风险，提升防控效能。以下从组织架构、制度体系、监测与报告、重点部门管理、消毒灭菌规范、抗菌药物管理、人员培训及应急预案等方面展开具体要求。

一、组织架构与职责分工

医院感染管理实行三级防控体系，明确各层级职责以确保管理闭环。一级为医院感染管理委员会，由院长任主任委员，分管医疗的副院长任副主任委员，成员包括医务部、护理部、院感科、药学部、检验科、设备科、后勤保障部等职能部门负责人，以及临床、医技科室主任和感控专家。委员会负责制定医院感染管理政策、审议年度工作计划、审核重大感染事件处置方案，每季度召开一次全体会议，分析感染趋势并调整防控策略。

二级为医院感染管理科，设专职人员5-8名（按每200-250张床位配备1名的标准配置），负责日常感染监测、制度落实督导、培训考核、消毒灭菌效果评价及感染暴发应急处置。具体职责包括：每日审核医院感染病例报告卡，每月汇总分析监测数据并反馈临床；每季度对重点部门（如手术室、ICU、消毒供应中心）进行环境微生物监测，合格率需达98%以上；每半年组织全院感控知识培训，覆盖率100%；参与医疗设备采购论证（重点审核消毒灭菌适应性），并建立感控质量指标数据库。

三级为临床科室感染管理小组，由科主任任组长，护士长任副组长，配备1名感控医生和1名感控护士（N3级以上护士担任）。小组负责落实本科室感染防控措施，包括每日检查手卫生执行情况（记录率100%）、监督无菌操作规范、管理医疗废物分类（错误率≤2%）、上报疑似感染病例（2小时内初步报告，24小时内完成详细记录）。科主任为科室感染管理第一责任人，需每月组织1次科内感控质控会，分析问题并制定整改计划。

二、核心制度与操作规范

1.医院感染监测制度

常规监测涵盖医院感染发病率、漏报率、目标性监测及耐药菌监测。发病率计算为“医院感染例次数/同期住院患者总人日数×1000‰”，目标值≤8‰；漏报率通过每月抽取5%出院病历与报告卡比对，要求≤10%。目标性监测针对高风险环节，如ICU导管相关血流感染（CLABSI）、手术部位感染（SSI）、呼吸机相关肺炎（VAP），需为每个项目制定专用监测表，记录导管留置时间、换药频次、无菌操作执行情况等，CLABSI目标值≤1.5‰/千导管日。耐药菌监测重点关注耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE）等，发现后2小时内启动接触隔离，床头悬挂醒目标识，限制患者转运，医护人员执行“一患一消毒”。

2.消毒隔离制度

严格遵循“清洁-污染-感染”分区原则，诊疗环境表面消毒采用500mg/L含氯消毒液（感染性疾病科用1000mg/L），每日2次（治疗后增加1次），消毒后30分钟内不得进行清洁操作。物体表面菌落总数≤5CFU/cm2（儿科、新生儿科≤2CFU/cm2）。医疗用品按危险性分类处理：高度危险性物品（如手术器械）必须灭菌，中度危险性物品（如喉镜）采用高水平消毒（2%戊二醛浸泡≥20分钟），低度危险性物品（如血压计）用中水平消毒（75%酒精擦拭）。

3.手卫生制度

严格执行WHO“5个手卫生时刻”（接触患者前、清洁/无菌操作前、体液暴露后、接触患者后、接触患者周围环境后），采用七步洗手法（内-外-夹-弓-大-立-腕），流动水冲洗时间≥40秒，干手使用一次性纸巾。科室需在治疗车、床旁配备速干手消毒剂（含醇量60-95%），手卫生依从性≥90%（重点部门≥95%），细菌菌落数≤10CFU/cm2（外科手消毒≤5CFU/cm2）。

4.医疗废物管理

分类收集遵循“感染性废物（黄色袋）、病理性废物（专用容器）、损伤性废物（利器盒）、药物性废物（红色袋）、化学性废物（标识明确容器）”五分类原则。利器盒满3/4时封闭，48小时内转运至暂存点；感染性废物袋双层包装，鹅颈结封口，标签注明科室、日期、数量。暂存点需24小时通风，每日用1000mg/L含氯消毒液拖地2次，废物转运登记本保存3年备查。

三、重点部门感染防控要求

1.手术室

环境管理：洁净手术室按级别控制温湿度（Ⅰ-Ⅱ级：22-24℃，40-60%；Ⅲ-Ⅳ级：22-26℃，35-60%），空气菌落数Ⅰ级≤5CFU/30min·φ90皿，Ⅱ级≤10CFU/30min·φ90皿，Ⅲ级≤50CFU/30min·φ90皿，Ⅳ级≤150CFU/30min·φ90皿。人员管理：限制进入手术室人员（每间≤8人），参观人员需穿专用参观服，距离手术台≥30cm；连台手术间需进行15分钟动态空气消毒（如过氧化氢喷雾），物体表面用1000mg/L含氯消毒液擦拭。

2.ICU

落实“四早”措施