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医疗风险管理制度

医疗风险管理是医疗机构通过系统的方法识别、评估、控制和监测医疗活动中潜在风险，保障患者安全、医务人员职业安全及医院正常运行的综合性管理过程。本制度适用于医院所有诊疗活动、护理工作、医疗技术应用、药事管理、设备使用、医院感染控制、患者服务及后勤保障等与医疗质量安全直接或间接相关的环节，涵盖门诊、急诊、住院、手术、检查检验、康复、社区延伸服务等全流程场景。

一、风险管理组织架构与职责

医院设立三级风险管理责任体系，形成“决策-执行-监督”闭环管理机制。

第一级为医院医疗风险管理委员会，由院长任组长，分管医疗、护理、院感、设备的副院长任副组长，成员包括医务科、护理部、院感科、质控科、药学部、设备科、门诊部、急诊科等部门负责人及临床科室主任代表。主要职责为：制定全院医疗风险管理方针、政策及年度目标；审批重大风险防控方案（如高风险手术、新技术新项目风险预案）；审议风险事件处置结果及整改措施；统筹协调多部门风险防控协作；定期（每季度）听取风险管理工作报告并作出决策。

第二级为职能部门风险管理工作组，由医务科牵头，联合护理部、院感科、质控科等部门组建专项工作组。医务科负责医疗技术、诊疗流程、病历质量相关风险的日常管理；护理部负责护理操作、患者转运、管道安全等护理风险的监测；院感科负责医院感染、消毒隔离、传染病防控风险的评估；质控科负责汇总分析各环节质量指标，关联风险数据；药学部负责药品不良反应、用药错误风险的预警；设备科负责医疗设备故障、计量误差等器械风险的排查。各工作组需每月召开联席会，共享风险信息，协同制定防控措施。

第三级为科室风险管理小组，由科室主任任组长，护士长、医疗组长、护理骨干及1-2名风险管理员（需经院级培训考核合格）组成。主要职责为：落实本科室风险防控措施（如执行手术安全核查、危急值报告制度）；每日排查本科室风险点（如高风险患者评估、特殊药品管理）；及时上报不良事件（≤2小时内通过医院管理系统填报）；组织科室内部风险案例讨论（每周1次）；对低年资医务人员进行风险防范培训（每月1次）。

二、医疗风险识别与评估

（一）风险识别方法

1.主动监测：通过电子病历系统抓取关键数据（如围手术期指标、检验危急值处理时长）进行自动预警；利用护理不良事件上报系统收集跌倒、压疮、用药错误等信息；质控部门每月抽取10%归档病历进行终末质控，重点检查诊断逻辑、治疗合理性、知情同意书签署规范性。

2.被动收集：通过患者投诉管理系统、门诊/住院患者满意度调查、12320热线反馈等渠道收集潜在风险线索；分析医疗纠纷案件（包括未进入诉讼的协商解决案例）的高频原因（如沟通不足、并发症处理延迟）。

3.专项排查：针对重点部门（ICU、手术室、急诊科）、高风险操作（中心静脉置管、血液透析）、特殊人群（新生儿、老年患者、危重症患者）开展季度性风险排查；对新技术新项目（如达芬奇机器人手术、基因检测）进行术前风险预评估，形成《新技术风险评估报告》。

（二）风险评估标准

采用“发生概率×影响程度”二维评估模型，将风险等级划分为四级：

-Ⅰ级（高风险）：发生概率≥20%/年，可能导致患者死亡、严重残疾或引发重大社会影响（如群体感染事件），需立即启动专项整改，限定7日内制定防控方案；

-Ⅱ级（中高风险）：发生概率5%-20%/年，可能导致患者中度伤害（如非计划性再次手术）或较大投诉（如单例赔偿≥5万元），需在15日内完成流程优化；

-Ⅲ级（中风险）：发生概率1%-5%/年，可能导致患者轻度伤害（如药物皮疹）或一般投诉（如服务态度问题），需在30日内完善操作规范；

-Ⅳ级（低风险）：发生概率＜1%/年，仅造成轻微不适（如静脉穿刺失败），需纳入科室常规培训内容。

（三）风险评估频率与工具

全院年度综合评估（12月）结合季度专项评估（3月、6月、9月），使用根本原因分析（RCA）对Ⅰ、Ⅱ级风险事件进行追溯，明确“系统漏洞-流程缺陷-个人失误”的因果链；运用失效模式与影响分析（FMEA）对新开展项目、新采购设备进行前瞻性风险预测，计算风险优先数（RPN），对RPN＞100的环节制定改进措施。

三、医疗风险防范与控制

（一）医疗技术风险控制

1.技术准入管理：开展限制类医疗技术需经医院伦理委员会审批，提交《技术可行性报告》（含人员资质、设备条件、类似病例成功率），通过后进行3例试运行，总结风险点后正式开展；非限制类技术需由科室论证，医务科备案，操作人员需通过技能考核（如腔镜手术需完成50例模拟训练+20例带教手术）。

2.操作规范执行：制定《临床操作手册》，涵盖120项常用操作（如腰椎穿刺、气管插管）的步骤、注意事项及并发症处理，每2年更新1次；推行“操作前核查表”（如