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医疗工作规范

医疗工作是维护人民健康的核心事业，其规范性直接关系患者安全、诊疗质量与医疗行业公信力。全体医务人员需以“以患者为中心”为根本准则，严格遵循临床诊疗指南、行业标准及医院内部规章制度，通过系统化、标准化的工作流程，确保医疗行为的科学性、安全性与人文性。

一、基本职业要求

医务人员须恪守职业道德，践行“健康所系，性命相托”的誓言，将患者利益置于首位。在职业行为中，应始终保持高度的责任心与严谨的工作态度，禁止任何形式的推诿、敷衍或主观臆断。尊重患者的人格尊严与自主权利，无论其年龄、性别、民族、职业、经济状况如何，均应一视同仁。严格遵守保密原则，对患者的个人信息、病情资料及隐私内容履行保密义务，未经患者或其法定代理人同意，不得向无关第三方泄露。

专业素养方面，医务人员需持续提升业务能力，通过参加继续教育、学术培训、病例讨论等方式，及时掌握本专业领域的最新诊疗技术与行业规范。临床操作需严格遵循无菌原则、安全规范及操作流程，禁止违反技术规范的“经验主义”行为。对于超出自身专业范围或技术能力的病例，应及时向上级医师或相关专科会诊，不得擅自处理。

服务态度上，医务人员需注重与患者及家属的沟通技巧，使用通俗易懂的语言解释病情、诊疗方案及风险，避免使用刺激性或易引发误解的表述。对患者的疑问应耐心解答，对焦虑情绪需予以安抚，通过良好的医患互动建立信任关系。急诊、重症等特殊场景下，需在保证诊疗效率的同时，兼顾沟通的有效性，避免因沟通不足导致的误解或纠纷。

二、诊疗流程规范

门诊诊疗需严格执行分诊制度，导诊人员应根据患者主诉、症状及流行病学史进行初步评估，引导至相应科室就诊。接诊医师需详细询问病史（包括现病史、既往史、过敏史等），规范进行体格检查，结合必要的辅助检查（如实验室检验、影像学检查）综合判断病情。检查申请单应注明检查目的、关键病史及特殊要求，避免因信息不全导致检查结果误判。

对于复诊患者，接诊医师需调阅既往病历资料，对比病情变化，评估前序治疗效果，避免重复检查或治疗。开具处方时需遵循“安全、有效、经济”原则，严格掌握用药指征，优先选择国家基本药物目录内药品，控制联合用药种类，避免滥用抗生素、激素及高值药品。处方书写需规范，包括患者姓名、年龄、药品名称、剂量、用法、疗程等信息，禁止使用模糊表述或自行编制的药品缩写。

急诊诊疗以“时间就是生命”为核心，需建立快速响应机制。急诊分诊护士应在患者到达3分钟内完成初筛，根据病情严重程度（如生命体征、意识状态、创伤程度）进行分级（通常分为Ⅰ级濒危、Ⅱ级危重、Ⅲ级急症、Ⅳ级非急症），确保濒危患者立即进入抢救室，危重患者30分钟内得到处置。抢救过程中，医师与护士需密切配合，严格执行“口头医嘱”复核制度（护士复述确认后执行，抢救结束6小时内补记书面医嘱）。

多学科协作（MDT）是急诊重症救治的重要保障，对于复合伤、多器官功能衰竭等复杂病例，需立即启动MDT会诊流程，相关科室医师应在15分钟内到达现场参与救治。急诊留观患者需每2小时评估病情变化，留观时间原则上不超过72小时，超过时限需办理住院手续或转专科治疗。

住院诊疗需严格执行入院评估制度，管床医师需在患者入院24小时内完成完整病历书写（包括主诉、现病史、体格检查、辅助检查、初步诊断及诊疗计划），上级医师需在48小时内完成审核签字。治疗方案制定需基于循证医学证据，结合患者个体情况（如年龄、基础疾病、药物过敏史）进行个体化调整，重大治疗方案（如手术、化疗、介入治疗）需经科室讨论并报医务部门备案。

住院期间，医师需每日至少1次查房（危重患者需随时查房），详细记录病情变化、检查结果及治疗调整情况。护士需严格执行分级护理制度，一级护理患者每小时巡视1次，二级护理每2小时巡视1次，三级护理每日巡视2-3次，重点观察生命体征、引流管状态、伤口愈合情况等，发现异常及时报告医师。

患者出院时，管床医师需制定详细的出院指导，包括用药方案（药品名称、剂量、疗程、注意事项）、康复计划（活动量、饮食禁忌）、复诊时间及联系方式（仅限医院官方公布的科室电话）。出院病历需在患者离院后3个工作日内完成归档，死亡病例需在7个工作日内完成死亡讨论并记录。

三、病历书写与管理规范

病历是医疗过程的客观记录，具有法律与医学双重属性，需遵循“客观、真实、准确、及时、完整”原则。书写时需使用蓝黑或碳素墨水（电子病历需使用可靠系统录入），记录时间具体到分钟，上级医师修改病历需注明修改时间并签名，禁止刮擦、涂改或伪造。

电子病历系统需设置严格的访问权限，医师、护士、质控人员根据职责权限调阅病历，禁止非授权人员查看。电子病历数据需每日自动备份，存储介质需符合国家信息安全标准，防止数据丢失或泄露。门诊病历由患者自行保管，住院病历由医院