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年度卫生室自查报告

为全面贯彻落实国家基本医疗卫生与健康促进法、《乡村振兴战略规划（2018-2022年）》及《国家基本公共卫生服务规范（2017年版）》等政策要求，切实履行基层医疗卫生机构职责，保障辖区居民基本医疗和公共卫生服务质量，我卫生室于2023年12月组织开展年度自查工作。本次自查围绕政策执行、医疗服务、公共卫生、药品管理、财务管理、人员资质、服务质量等重点领域，通过查阅台账、现场核查、数据比对、群众访谈等方式，对全年工作进行系统梳理，现将自查情况报告如下：

一、政策执行与组织管理情况

（一）制度建设与落实。本年度严格执行国家及地方卫生健康行政部门各项政策规定，完善内部管理制度12项，包括《医疗质量安全核心制度》《传染病报告管理制度》《药品不良反应监测制度》等，修订操作流程7项。每月召开工作例会，组织全员学习《基本医疗卫生与健康促进法》《乡村医生从业管理条例》等法规，全年累计开展政策培训18次，参与人员覆盖率100%。建立考核机制，将制度执行情况纳入个人绩效考核，与薪酬分配直接挂钩，全年共开展内部考核4次，整改问题23项。

（二）服务体系建设。按照《乡镇卫生院、村卫生室服务能力标准》，优化诊室布局，设置全科诊室、药房、治疗室、预防接种室、档案室等功能分区，配备健康一体机、心电图机、血糖仪等基础设备15台件，设备完好率98%。推行家庭医生签约服务，组建3个家庭医生团队，签约居民1863人，签约率达85%，重点人群签约覆盖率92%，履约服务完成率95%。落实分级诊疗政策，全年上转患者37人次，接收下转患者12人次，双向转诊机制运行顺畅。

（三）信息化建设。接入区域卫生健康信息平台，实现电子健康档案、电子病历、检验检查结果互联互通。使用“互联网+医疗健康”服务平台，为行动不便老人提供在线咨询、预约上门服务46人次。开展远程会诊5例，其中糖尿病专科会诊3例，高血压专科会诊2例，有效提升诊疗精准度。全年电子健康档案动态更新率82%，公共卫生服务数据上传及时率98%。

二、医疗服务质量与安全管理

（一）诊疗规范执行。严格遵守《国家基本药物临床应用指南》《乡村医生诊疗常规》，规范诊疗行为。全年门诊量12650人次，日均门诊量35人次，病历书写合格率96%，处方合格率98.5%，无超说明书用药、滥用抗生素等情况。开展处方点评工作，每月随机抽取处方100张，重点点评合理用药、适应症掌握、联合用药等内容，全年点评处方1200张，发现并整改不规范处方18张。落实首诊负责制，建立急危重症转诊预案，成功处置急性心梗、脑卒中疑似病例各1例，均及时转诊上级医院。

（二）感控管理措施。制定《院感控制实施方案》，划分清洁区、半污染区、污染区，严格执行手卫生规范，配备速干手消毒剂6处，手卫生依从性达85%。治疗室、注射室每日紫外线消毒2次，物体表面消毒3次，医疗废物分类收集、暂存符合规范，全年产生医疗废物120公斤，均由有资质单位集中处置，转移联单完整率100%。开展院感知识培训6次，组织全员参加院感应急演练2次，提升突发院感事件处置能力。全年无院感暴发事件发生。

（三）急救能力建设。配备急救箱、氧气瓶、心电监护仪等急救设备，储备硝酸甘油、肾上腺素等急救药品20种，建立药品效期预警机制，确保急救药品随时可用。医护人员均取得心肺复苏（CPR）操作证书，每季度开展急救技能培训，重点练习气管插管、除颤仪使用等技术，全年开展急救演练4次。本年度成功抢救过敏性休克患者1例，经现场急救后安全转诊。

（四）医疗纠纷防范。建立医患沟通制度，尊重患者知情权、选择权，全年医患沟通满意度98%。设置意见箱，公开投诉电话，及时处理患者反馈问题7件，处理满意率100%。购买医疗责任险，全年无医疗事故发生，无重大医疗纠纷。

三、基本公共卫生服务项目实施情况

（一）居民健康档案管理。规范建立和管理居民健康档案2186份，档案合格率97%，其中电子档案2150份，电子建档率98.3%。对高血压、糖尿病等慢性病患者、孕产妇、0-6岁儿童等重点人群档案实行专人管理，动态更新健康信息。开展档案利用工作，为签约居民提供个性化健康指导，全年基于健康档案开展精准干预服务320人次。

（二）慢性病综合防治。管理高血压患者215人，规范管理率85%，血压控制率68%；管理糖尿病患者108人，规范管理率82%，血糖控制率65%。每季度开展随访，测量血压、血糖，评估病情，调整治疗方案，全年累计随访高血压患者860人次、糖尿病患者432人次。组织慢性病患者健康体检180人次，检出新发高血压患者12人、糖尿病患者5人，均纳入规范管理。开展“三减三健”（减盐、减油、减糖，健康口腔、健康体重、健康骨骼）主题活动6次，参与居民350人次。

（三）预防接种与传染病防控。规范开展预防接种工作，建立儿童预防接种证286