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医院感染管理多部门协调机制制度

为构建科学、高效、协同的医院感染管理工作体系，强化多部门间信息互通、资源共享与责任共担，切实提升医院感染防控能力，保障医疗质量与患者安全，结合国家相关法律法规及行业标准，制定本多部门协调机制制度。

一、组织架构与职责定位

医院感染管理多部门协调机制实行“领导小组统筹决策—协调办公室组织实施—专项工作组分工落实”三级联动架构，明确各层级主体责任与协同路径。

（一）医院感染管理领导小组

组长由院长担任，副组长为分管医疗业务的副院长及分管后勤保障的副院长，成员包括医院感染管理科（以下简称“院感科”）、医务部、护理部、设备科、后勤保障部、药学部、门诊部、检验科、信息科、公共卫生科、保卫科等部门主要负责人。领导小组作为最高决策机构，履行以下职责：

1.审议医院感染管理年度工作计划、重大防控策略及应急预案；

2.研究解决跨部门感染防控难题（如多重耐药菌医院感染暴发、重点部门环境改造等）；

3.审定感染管理考核指标与奖惩方案，督导各部门落实主体责任；

4.每季度召开专题会议，听取协调办公室工作汇报，评估防控措施效果并调整工作方向。

（二）医院感染管理协调办公室

协调办公室设在院感科，由院感科科长任主任，成员包括各部门指定的感染管理联络人（需为科室业务骨干，经院感科培训合格后上岗）。协调办公室为日常执行机构，具体职责如下：

1.制定医院感染管理多部门协作年度计划与月度任务清单，明确责任部门与完成时限；

2.组织召开月度协调会议（特殊情况可临时召开），收集各部门工作进展、问题反馈及需求，形成会议纪要并跟踪整改；

3.统筹协调感染防控资源（如消毒物资调配、培训师资共享、监测数据整合等），避免重复投入或资源浪费；

4.建立部门间信息共享台账，定期汇总分析感染监测数据、环境检测结果及不良事件，为领导小组决策提供依据；

5.指导各专项工作组开展具体工作，定期评估协作机制运行效率并提出优化建议。

（三）专项工作组

根据感染防控重点领域，设立5个专项工作组，实行“1个牵头部门+N个配合部门”模式，具体分工如下：

1.环境与消毒管理组：牵头部门为后勤保障部，配合部门包括院感科、护理部、设备科。负责制定医疗环境清洁消毒标准（如手术部、ICU、血液透析室等重点部门的清洁频次、消毒剂选择）、监督落实日常清洁消毒工作、组织环境微生物监测（每季度对重点区域空气、物体表面采样检测）、协调解决消毒设备故障及更新需求。

2.医疗废物与污水管理组：牵头部门为后勤保障部，配合部门包括院感科、医务部、护理部、公共卫生科。负责医疗废物分类收集（严格执行《医疗废物分类目录》）、转运交接（使用专用容器与密闭运输工具，每日2次转运至暂存点）、登记溯源（建立电子台账，记录种类、重量、去向），监督污水处理站规范运行（定期检测余氯、大肠杆菌等指标，确保达标排放）。

3.抗菌药物与耐药菌管理组：牵头部门为药学部，配合部门包括院感科、医务部、检验科。负责落实抗菌药物分级管理（制定医院抗菌药物目录，限制特殊使用级药物处方权）、开展临床用药监测（每月抽取住院病历点评，重点关注Ⅰ类切口预防用药）、分析耐药菌流行趋势（检验科每周向院感科报送耐药菌检测数据，共同制定防控措施）、指导临床合理使用抗菌药物（通过培训、查房、药学会诊等方式）。

4.重点操作与环节管理组：牵头部门为医务部，配合部门包括院感科、护理部、设备科。负责规范侵入性操作流程（如中心静脉置管、导尿、气管插管等）、监督无菌技术执行（通过现场抽查、监控录像调阅等方式）、管理高危医疗用品（如手术器械、内镜等，确保清洗消毒灭菌符合《医院消毒供应中心管理规范》）、分析手术部位感染（SSI）、导管相关血流感染（CLABSI）等目标性监测数据并制定改进措施。

5.培训与应急处置组：牵头部门为院感科，配合部门包括医务部、护理部、公共卫生科、保卫科。负责制定年度培训计划（涵盖新职工岗前培训、重点科室强化培训、全员复训）、开发标准化培训课程（如手卫生“五个时刻”、标准预防措施、职业暴露处置等）、组织应急演练（每半年开展1次医院感染暴发或传染病疫情处置演练，检验多部门协作能力）、储备应急物资（如防护服、护目镜、消毒药械等，按30天用量储备并动态更新）。

二、多部门协作运行机制

通过建立标准化协作流程与配套制度，确保各部门在信息互通、问题共商、措施共推中形成工作合力。

（一）定期联席会议制度

1.会议频次：每月第3周召开协调办公室会议，每季度最后一周召开领导小组会议。遇突发公共卫生事件（如新冠疫情、医院感染暴发）或重大防控任务（如等级医院评审）时，可临时召开专题会议。

2.会议准备：协调办公