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工伤赔偿执行委托书

委托人：（以下简称“甲方”）

身份证号码：

住址：

联系电话：

受委托人：（以下简称“乙方”）

身份证号码：

住址：

联系电话：

鉴于甲方在工作期间，因工作原因不幸发生了工伤事故，导致身体受到严重伤害，经鉴定为级伤残。为了维护甲方的合法权益，甲方现委托乙方全权代表甲方处理工伤赔偿事宜。双方经充分协商，达成以下委托协议：

一、委托事项

1.乙方负责甲方工伤认定、伤残等级鉴定、工伤赔偿等相关事宜。

2.乙方有权代表甲方与用人单位、工伤保险基金、相关政府部门等进行沟通、协商、谈判，以达成工伤赔偿协议。

3.乙方有权代表甲方参加诉讼、仲裁等活动，维护甲方的合法权益。

4.乙方负责收集、整理、提交甲方工伤赔偿所需的证据材料。

5.乙方负责监督工伤赔偿款项的支付及使用。

二、委托期限

本委托书自双方签字（或盖章）之日起生效，至工伤赔偿款项全部支付完毕为止。

三、权利义务

1.甲方权利：

（1）甲方有权了解工伤赔偿事宜的进展情况，乙方应定期向甲方报告。

（2）甲方有权对乙方的代理行为进行监督，如发现乙方有损害甲方利益的行为，甲方有权解除本委托书。

（3）甲方有权在工伤赔偿款项支付后，要求乙方提供相关支付凭证。

2.甲方义务：

（1）甲方应如实向乙方提供与工伤赔偿相关的所有资料，包括但不限于身份证、劳动合同、工资条、病历、诊断证明、鉴定意见等。

（2）甲方应积极配合乙方处理工伤赔偿事宜，按照乙方的要求提供必要的协助。

（3）甲方应按照本委托书的约定，支付乙方代理费用。

3.乙方权利：

（1）乙方有权要求甲方提供与工伤赔偿相关的所有资料，以便更好地维护甲方权益。

（2）乙方有权根据工伤赔偿事宜的实际情况，提出合理的赔偿方案。

（3）乙方有权要求甲方支付代理费用。

4.乙方义务：

（1）乙方应认真履行代理职责，为甲方争取最大限度的赔偿。

（2）乙方应保守甲方的隐私和商业秘密，不得泄露给第三方。

（3）乙方应在工伤赔偿事宜处理完毕后，及时将赔偿款项支付给甲方。

四、代理费用

1.甲方同意按照工伤赔偿金额的%支付乙方代理费用。

2.代理费用支付方式：工伤赔偿款项到达甲方账户后，甲方一次性支付给乙方。

3.如工伤赔偿事宜未达成协议或未能获得赔偿，乙方不收取代理费用。

五、违约责任

1.如甲方违反本委托书的约定，乙方有权解除本委托书，并要求甲方支付违约金，违约金金额为工伤赔偿金额的%。

2.如乙方违反本委托书的约定，甲方有权解除本委托书，并要求乙方退还已收取的代理费用。

六、争议解决

如双方在履行本委托书过程中发生争议，应友好协商解决；协商不成的，可向有管辖权的人民法院提起诉讼。

七、其他约定

1.本委托书一式两份，甲乙双方各执一份。

2.本委托书自双方签字（或盖章）之日起生效。

甲方（签字/盖章）：

日期：

乙方（签字/盖章）：

日期：

附件：

1.甲方身份证复印件

2.劳动合同复印件

3.工资条复印件

4.病历、诊断证明、鉴定意见等复印件

5.其他与工伤赔偿相关的证据材料