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工伤赔偿申请报告书

一、申请人基本信息

1.姓名：__________

2.性别：__________

3.年龄：__________

4.身份证号码：__________

5.工作单位：__________

6.职务：__________

7.工作年限：__________

8.联系方式：__________

二、事故经过及受伤情况

1.事故发生时间：__________

2.事故发生地点：__________

3.事故经过：

（此处详细描述事故发生的经过，包括事故原因、受伤过程、事故现场情况等，不少于500字。）

4.受伤情况：

（此处详细描述申请人的受伤部位、伤情、治疗过程、目前恢复情况等，不少于500字。）

三、工伤认定及赔偿依据

1.工伤认定：

根据《中华人民共和国工伤保险条例》的规定，申请人在工作中发生的意外伤害，符合以下条件的，应认定为工伤：

（1）在工作时间和工作岗位上，因工作原因受到的伤害；

（2）在工作时间前后，在工作岗位上，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到的伤害；

（3）在工作时间和工作岗位上，因履行工作职责受到暴力等意外伤害；

（4）患职业病；

（5）法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。

根据上述规定，申请人所受伤害符合工伤认定的条件。

2.赔偿依据：

（1）《中华人民共和国工伤保险条例》规定，工伤职工依法享有以下待遇：

①医疗待遇：工伤医疗费、康复费、安装辅助器具费、住院伙食补助费、交通费等；

②伤残待遇：一次性伤残补助金、伤残津贴、生活护理费等；

③工亡待遇：一次性工亡补助金、丧葬补助金、供养亲属抚恤金等。

（2）《中华人民共和国劳动合同法》规定，用人单位应当为劳动者缴纳工伤保险费，工伤事故发生时，由工伤保险基金支付工伤待遇。

（3）根据申请人所在单位与申请人的劳动合同约定，申请人应依法享有工伤待遇。

四、赔偿请求

1.医疗费用：申请人在治疗工伤过程中产生的医疗费、康复费、安装辅助器具费、住院伙食补助费、交通费等，共计人民币__________元。

2.一次性伤残补助金：根据《中华人民共和国工伤保险条例》规定，申请人应获得一次性伤残补助金，共计人民币__________元。

3.伤残津贴：根据《中华人民共和国工伤保险条例》规定，申请人应获得伤残津贴，自事故发生之日起，按月支付，共计人民币__________元。

4.生活护理费：根据《中华人民共和国工伤保险条例》规定，申请人应获得生活护理费，自事故发生之日起，按月支付，共计人民币__________元。

5.一次性工亡补助金：如申请人因工伤不幸去世，根据《中华人民共和国工伤保险条例》规定，申请人应获得一次性工亡补助金，共计人民币__________元。

6.丧葬补助金：如申请人因工伤不幸去世，根据《中华人民共和国工伤保险条例》规定，申请人应获得丧葬补助金，共计人民币__________元。

7.供养亲属抚恤金：如申请人因工伤不幸去世，根据《中华人民共和国工伤保险条例》规定，申请人的供养亲属应获得抚恤金，共计人民币__________元。

五、证据材料

1.申请人身份证复印件；

2.工伤认定决定书；

3.医疗诊断证明书；

4.医疗费用发票及清单；

5.工伤保险基金支付证明；

6.劳动合同复印件；

7.事故现场照片、视频等证据；

8.其他证明材料。

六、结论

根据上述事实和法律规定，申请人有权获得相应的工伤赔偿。为确保申请人的合法权益，特向贵单位提出工伤赔偿申请。请贵单位在收到本报告书后15日内，依法支付申请人的工伤赔偿。如贵单位逾期未支付，申请人将依法采取法律手段，维护自身合法权益。

申请人：（签名）

日期：__________

附件：相关法律法规及证据材料