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2025年主动脉瓣置换术临床路径(推荐)

主动脉瓣置换术临床路径应基于循证医学证据与个体化治疗原则，整合术前评估、术中管理及术后康复全流程，以优化患者预后。术前评估需系统采集病史，包括症状持续时间、活动耐量下降程度（如NYHA心功能分级）、既往心脏手术史及抗凝治疗史，同时关注合并疾病如高血压（需评估血压控制情况，目标值130/80mmHg）、糖尿病（糖化血红蛋白应控制在7%）、慢性肾功能不全（eGFR60ml/min/1.73m2时需警惕对比剂肾病风险）及肺部疾病（FEV150%预计值提示呼吸储备功能降低）。体格检查重点关注心音（主动脉瓣区收缩期喷射性杂音强度及传导范围）、外周血管搏动（股动脉、足背动脉搏动减弱提示外周血管疾病）及水肿情况（评估容量状态）。辅助检查方面，心电图需识别左心室肥厚（RV5/RV62.5mV）、ST-T改变及传导阻滞（如左束支传导阻滞）；经胸超声心动图（TTE）需测量主动脉瓣跨瓣压差（峰值压差64mmHg或平均压差40mmHg提示重度狭窄）、瓣口面积（1.0cm2为重度狭窄）、左心室射血分数（LVEF50%提示左心功能不全）及室壁厚度（室间隔厚度15mm提示左心室肥厚）；经食管超声心动图（TEE）用于评估瓣膜形态（二叶式/三叶式）、瓣叶钙化程度（采用Agatston评分）及瓣周结构（排除主动脉夹层）；心脏CT血管造影（CCTA）需精确测量主动脉根部直径（窦部、窦管交界、升主动脉）、瓣环尺寸（周长法vs直径法）及冠状动脉开口高度（评估TAVR瓣膜遮挡风险），同时评估外周血管入路（股动脉直径≥6mm、钙化程度及扭曲角度）；冠状动脉造影对年龄40岁或合并冠心病危险因素者（如糖尿病、高血压、吸烟史）需常规进行，明确冠脉狭窄程度（≥70%狭窄需同期血运重建）；实验室检查包括血常规（血红蛋白100g/L需术前纠正）、凝血功能（INR、APTT、血小板计数，评估出血风险）、肝肾功能（胆红素、白蛋白、肌酐、eGFR）、电解质（血钾维持在4.0-5.0mmol/L预防心律失常）及血型与交叉配血（备血2-4单位红细胞）。

术前准备阶段需进行多学科团队（心脏外科、心内科、麻醉科、影像科、重症医学科）联合评估，制定个体化手术方案。药物调整方面，抗凝治疗患者若服用华法林，应于术前5天停用，INR1.5时可给予维生素K1（1-2mg口服）拮抗；新型口服抗凝药（如达比加群）需根据肾功能调整停药时间（eGFR≥50ml/min时术前2天停用，30-50ml/min时术前3天停用），高出血风险者可使用特异性拮抗剂（如依达赛珠单抗）；抗血小板药物中，阿司匹林（100mg/d）建议术前继续服用，P2Y12抑制剂（如替格瑞洛）需术前5天停用（氯吡格雷术前7天停用），急诊手术时可给予血小板输注（1-2单位）。合并疾病控制目标：高血压患者术前血压控制在140/90mmHg，避免使用长效降压药（如利血平）；糖尿病患者空腹血糖控制在8.3mmol/L，糖化血红蛋白8%；慢性心衰患者需优化药物治疗（ACEI/ARB、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂），LVEF35%者可术前使用正性肌力药物（如米力农）改善心功能。患者教育需明确告知手术流程（如机械瓣需终身抗凝、生物瓣可能存在二次手术风险）、术后康复预期及抗凝相关注意事项（如出血症状、避免剧烈运动），同时进行呼吸功能训练（腹式呼吸、有效咳嗽）及床上排便练习。术前禁食8小时（清饮料可缩短至2小时），术前2小时口服碳水化合物溶液（400ml12.5%葡萄糖）以减少术后胰岛素抵抗。皮肤准备需于术前1天进行，范围包括胸部、双侧腹股沟及会阴部，避免剃毛（使用脱毛膏）以降低感染风险。

手术方式选择需综合患者年龄、预期寿命、合并症及患者意愿。对于年龄60岁、无抗凝禁忌证且预期寿命15年者，推荐机械瓣置换（如St.JudeMedicalRegent、On-X瓣膜），其耐久性优势显著（15年生存率90%）；年龄70岁或存在抗凝禁忌证（如出血倾向、跌倒风险高）者，建议生物瓣置换（如EdwardsSAPIEN3、MedtronicCoreValve），新一代生物瓣衰败率显著降低（10年结构瓣膜退化发生率10%）；二叶式主动脉瓣患者若瓣环直径21mm或合并主动脉根部扩张（窦部直径45mm），需考虑主动脉根部重建（如Bentall手术）；经导管主动脉瓣置换术（TAVR）适用于外科手术高危（STS评分≥8%）、中危（4%-8%）及低危（4%）患者，尤其适合合并严重外周血管疾病、胸廓畸形或高龄（80岁）患者，最新证据显示低危患者TAVR与外科手术1年死亡率无显著差异（2.4%vs2.7%，P=0.43）。手术技术方面，外科手术采用胸骨正中切口，建立体外循环（CPB）后主动脉根部横断，左心室引流（经左心室尖或二尖瓣