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超声引导下肝脏穿刺活检

引言

肝脏作为人体最大的实质性器官，其疾病谱复杂多样，从弥漫性病变如脂肪肝、肝硬化到局灶性病变如肝血管瘤、肝癌，准确的诊断是制定有效治疗策略的基石。尽管现代影像学技术（如超声、CT、MRI）已能提供大量信息，但对于许多肝脏疾病，尤其是在鉴别良恶性、明确病理分级与分期、或评估治疗反应时，超声引导下肝脏穿刺活检（Ultrasound-GuidedLiverBiopsy,USGLB）仍然是获取组织学证据的“金标准”。这项技术通过实时超声成像的精准定位，将穿刺针安全地引导至目标肝组织，获取少量样本进行病理学检查，为临床决策提供不可或缺的依据。本文旨在结合临床实践，系统阐述USGLB的适应症、禁忌症、操作流程、并发症防治及技术要点，以期为临床医师提供实用的参考。

一、适应症与禁忌症：精准把握活检指征

USGLB的应用前提是临床对肝脏病变的性质、程度或病因存在疑问，且非侵入性检查手段无法明确诊断。其核心适应症包括：

1.弥漫性肝脏疾病的诊断与评估：对于不明原因的肝功能异常、慢性肝炎（如病毒性、自身免疫性、药物性）的炎症活动度及纤维化程度的评估，肝穿刺活检能提供最直接的病理依据，指导治疗方案的选择与预后判断。

2.肝脏局灶性病变的定性诊断：当超声、CT或MRI发现肝脏占位性病变，而影像学特征不典型，难以确定其良恶性时，USGLB可获取病变组织，进行病理学及免疫组化检查，明确诊断，这对于早期肝癌的诊断尤为重要。

3.不明原因的肝肿大：在排除常见病因后，活检有助于明确是否存在浸润性病变或特殊感染。

4.评估治疗效果及预后：如对某些抗肿瘤治疗或抗肝纤维化治疗的疗效进行组织学评价。

5.诊断肝脏感染性疾病：如怀疑肝结核、真菌感染等，可通过活检组织的病原学检测协助诊断。

然而，USGLB并非适用于所有患者，严格掌握禁忌症是确保安全的关键。绝对禁忌症主要包括：患者不配合、无法纠正的严重凝血功能障碍（如严重血小板减少、凝血因子缺乏）、大量腹水、严重的肝外梗阻性黄疸、肝内胆管明显扩张易致胆汁性腹膜炎风险者，以及穿刺路径上存在无法避开的重要血管、胆道或脏器。相对禁忌症则包括：严重贫血、门脉高压伴重度食管胃底静脉曲张、肝萎缩、右膈下脓肿等。在临床实践中，需结合患者具体情况，进行个体化评估与权衡。

二、术前准备：细节决定成败

充分的术前准备是保证USGLB顺利进行并降低并发症风险的前提，涵盖患者评估、器械准备及医患沟通等多个方面。

患者评估与准备：

*详细病史采集与体格检查：重点了解有无出血倾向、抗凝药物使用史、过敏史，以及肝脏疾病的相关临床表现。体格检查需注意肝脏大小、质地、有无腹水征等。

*实验室检查：常规检测血常规（重点关注血小板计数）、凝血功能（PT、INR、APTT）。若指标异常，需根据情况纠正，如输注血小板、新鲜冰冻血浆，或停用抗凝药物至凝血功能恢复至安全范围。肝功能检查有助于评估肝脏基础状态。

*影像学评估：操作前需再次核对近期肝脏超声图像，明确病灶位置、大小、数目及其与周围结构的关系，初步规划穿刺路径。对于复杂病例，可结合CT或MRI图像进行综合判断。

*知情同意：向患者及家属详细解释操作目的、过程、预期收益、潜在风险及可能的并发症，解答疑问，签署知情同意书，确保患者在充分理解的基础上配合操作。

*其他准备：操作前禁食4-6小时，以防术中呕吐；指导患者练习屏气动作，以配合穿刺瞬间；建立静脉通路，以备不时之需；若患者精神紧张，可酌情给予镇静药物。

术者与器械准备：

*术者准备：术者应熟悉超声仪器操作，具备丰富的穿刺经验，并对可能出现的并发症有预判及处理能力。

*器械准备：

*超声设备：配备高频线阵探头（适用于表浅部位）及低频凸阵探头（适用于深部肝脏及肥胖患者），探头需配备穿刺引导架。

*穿刺针：常用的有细针抽吸活检针（如21G-22GChiba针）和切割活检针（如18G-20GTru-Cut针、Menghini针）。细针常用于细胞学检查或获取少量组织做病理，切割针则可获取更长的组织条，适用于组织学诊断。选择针型需根据病变性质、位置深度及所需样本量决定。

*消毒与麻醉用品：无菌手套、洞巾、消毒液、利多卡因等局部麻醉药。

*标本处理用品：标本瓶（含10%中性福尔马林固定液）、载玻片、推片等。

*急救用品：如肾上腺素、止血药物、吸引器等，以备紧急情况使用。

三、操作方法与步骤：规范操作是安全与成功的核心

USGLB的操作过程需在严格无菌条件下进行，强调实时超声引导与精细操作技巧的结合。

1.体位选择：根据穿刺目标的位置选择合适体位，最常用的是仰卧位，右臂上举置于头侧，充分暴露右侧季肋区。对于肝右叶膈顶部病变，可采用左侧卧位或半