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2024中国脑梗死静脉溶栓指南

卒中主要包括脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血等类型。重症卒

中是导致残疾和死亡的主要原因，减少其发生率、致残率和病死率是

降低卒中疾病负担的关键任务。中华医学会神经病学会及其脑血管病

学组组织专家在《中国重症脑血管病管理共识2015》的基础上，

合该领域最新研究进展、相关指南和共识，参考国际标准并合我国

国情和临床实践，制订了《中国重症卒中管理指南2024》。该指南

针对重症脑梗死、重症脑出血、动脉瘤破裂性蛛网膜下腔出血的定义、

重症监护与管理、神经专科管理进行了系统总和阐述，为重症卒中

临床规范化诊治和研究提供指导。

AIS再灌注治疗的早期目标是恢复缺血区域的血流灌注，静脉溶

栓是最有效地恢复脑血流的措施之一，因而静脉溶栓药物一直是研究

热点。其中，阿替普酶作为静脉溶栓的金标准药物，在AIS患者中静

脉溶栓的疗效与安全性已被多年的临床实践和大量研究验证。

1、阿替普酶在溶栓时间上的探索

发病4.5h时间窗内的AIS患者

一项包含10项随机对照(RCT)研究的系统综述表明，在发病

4.5h内予以阿替普酶溶栓治疗可减少死亡或mRS评分3〜6分的患

者比例，并且在发病3h内接受溶栓的患者获益更多。尽管7〜10d

内症状性颅内出血(sICH)及死亡的患者比例增加，但总体获益明显。

另一项包含9项RCT研究的荟萃分析证实，发病3h内阿替普酶

静脉溶栓组3个月或6个月良好功能局(mRS评分0〜1分)的比例

高于对照组(32.9%vs.23.1%)；在发病3-4.5h的AIS患者中，这

一优势仍然存在(35.3%vs.30.1%)o尽管阿替普酶增加了7~10d内

sICH及死亡比例，但对远期病死率无显著影响。

基于此，指南给出了相应的推荐意见：

对缺血性卒中发病4.5h内的患者，应按照适应

*旨南6奎证、禁忌证和相对禁忌证严格筛选患者，尽快

丁曰I刊庭以给予阿替普酶静脉溶栓治疗(I级推荐，A级

证据)。，

末次正常时间超过4.5h(包括醒后卒中及发病时间不明)的患

者

(1)WAKE-UP研究

WAKE-UP研究探索了发病时间不明且DWI-LAIR不匹配的AIS患

者使用阿替普酶静脉溶栓治疗的有效性和安全性。主要疗效终点果

显示，相较于安慰剂组，静脉溶栓组患者90天mRS评分0〜1分的患

者比例更高(53.3%vs.41.8%,P=0.02)。

(2)EXTEND研究EXTEND研究探索了在卒中发病4.5〜9h或醒

后卒中(从睡眠中点算起9h内)的AIS患者在CT/MR灌注筛选下静

脉溶栓的获益及风险。主要终点果显示，阿替普酶静脉溶栓组患者

90天mRS评分0~1分的比例显著高于对照组(35.4%vs.29.5%,P=0.04)。

(3)荟萃分析1一项纳入EXTENDEPITHET以及ECASS-4研究

中应用多模影像筛选发病4.5〜9.0h且适宜静脉溶栓的AIS患者的荟

萃分析显示，静脉溶栓后的患者90dmRS评分0〜1分的比例高于安

慰剂组(36%vs.29%,[OR]1.86,95%CI1.15^2.99,P=0.Oil)。尽

管sICH比例更高，但不影响静脉溶栓的净获益。

(4)荟萃分析2另一项纳入THAWSWAKE-UPEXTEND和ECASS-4

中的醒后卒中患者的荟萃分析得出，阿替普酶静脉溶栓组较对照组的

90d预后良好的患者比例更高(47%vs.39%,调整后0R1.49,95%CI

1.10^2.03,P=0.Oil)o

基于此，指南给出了对发病时间未明的AIS患者的溶栓意见：

r~

对发病时间未明或超过静脉溶栓时间窗的急性

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