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2025年上半年护理不良事件总结分析

一、引言

护理安全是医疗质量的核心组成部分，也是保障患者生命健康的基石。为全面掌握2025年上半年我院护理工作中不良事件的发生情况，深入剖析事件根源，持续改进护理质量，提升安全管理水平，我们对上半年全院上报的护理不良事件进行了系统性的回顾、统计与分析。本总结旨在客观呈现事件特点，找出薄弱环节，并提出针对性的改进策略，为后续护理工作的持续优化提供依据。

二、2025年上半年护理不良事件基本情况

（一）总体概述

2025年上半年，我院护理不良事件上报系统共接获各类不良事件报告若干起。与去年同期相比，总体数量呈现稳中有降的趋势，这表明我院在护理安全管理方面所采取的一系列措施已初见成效。但与此同时，我们也清醒地认识到，个别类型的不良事件发生率仍处于较高水平，或出现了一些新的诱发因素，需要我们给予高度警惕和重点关注。

（二）事件类型分布

从上报事件的类型来看，上半年护理不良事件主要集中在以下几个方面：

1.用药相关不良事件：仍占首位，包括给药剂量错误、给药途径不当、给药时间偏差、药物配伍禁忌等。其中，因药物名称相似或外观相近导致的辨识错误，以及在紧急情况下查对流程简化引发的问题值得关注。

2.患者跌倒/坠床：位居其次，尤其在老年患者、意识障碍或活动能力受限的患者群体中发生率较高。夜间、午休时段及患者自行起床时是高发时间段，环境因素（如地面湿滑、障碍物）和评估不足也是重要诱因。

3.压力性损伤：发生率较去年同期略有下降，但在长期卧床、营养不良、病情危重的患者中仍时有发生，提示我们在风险评估的动态性和护理措施的落实细节上仍有提升空间。

4.管路相关不良事件：包括各类引流管、气管插管、中心静脉导管等的非计划性拔管、堵塞、移位及相关感染等。固定不当、患者躁动未有效约束、护理操作不规范是主要原因。

5.其他类型：如标本采集错误、信息录入错误、皮肤黏膜损伤、院内压疮（带入院压疮的管理不当）等，此类事件数量相对较少，但也反映出护理工作各环节仍存在潜在风险。

三、主要不良事件类型分析及典型案例

（一）用药错误

原因分析：

*查对制度执行不到位：个别护理人员在繁忙工作中存在凭印象、经验给药的现象，未严格执行“三查七对”，尤其是在多任务并行或紧急抢救时，查对流程易被简化。

*药品管理存在薄弱环节：部分科室备用药品基数管理欠规范，相似名称、相似包装的药品未有效分隔存放，高警示药品标识不清。

*信息系统支持不足：虽然已启用电子医嘱系统，但在药品信息核对、剂量计算辅助等方面仍有优化空间，偶发系统提示被忽略的情况。

*人员因素：新入职护士对专科药物特性掌握不牢固，高年资护士存在麻痹思想。

典型案例简述：某科室一名护士在为患者执行口服给药时，误将外观相似的两种降压药拿错，所幸在给药前被另一名护士发现并及时纠正，未造成严重后果。事件暴露出该护士未严格执行双人核对，且对两种药物的外观差异辨识不清。

（二）患者跌倒/坠床

原因分析：

*风险评估不全面或未及时更新：对患者的跌倒风险评估多在入院时进行，未能根据患者病情变化、用药调整（如使用镇静催眠药、降压药）等情况进行动态评估和干预。

*健康宣教不到位：对患者及家属的防跌倒知识宣教流于形式，患者安全意识不强，未能充分理解跌倒的风险及预防措施的重要性。

*环境因素：病房内物品摆放杂乱、地面有水渍未及时清理、床栏未及时升起、呼叫器位置不便等。

*人力配置与工作安排：在护理人力相对紧张的时段，对高风险患者的巡视和照护未能完全到位。

典型案例简述：一名老年患者夜间自行起床如厕，因未及时呼叫护士，且床旁护栏未固定好，不慎从床上滑落。事件发生时，该患者的跌倒风险评估为中风险，但当晚因一名护士临时被抽调支援其他科室，导致巡视间隔时间延长。

（三）管路相关不良事件

原因分析：

*固定方法不当或固定失效：未能根据管路类型和患者情况选择合适的固定方式，或未及时检查固定效果，导致管路移位或脱出。

*患者因素：患者因不适、躁动或缺乏对管路重要性的认识而自行拔管。

*护理操作不规范：在进行吸痰、翻身、搬运等操作时，对管路保护不当；维护不及时，导致管路堵塞或感染。

四、护理不良事件发生的共性原因分析

深入分析各类不良事件，我们发现其发生并非孤立，往往存在一些共性的深层次原因：

1.制度执行与监管力度不足：虽然各项护理核心制度健全，但在实际工作中，部分制度未能完全落到实处，存在“上有政策、下有对策”或“习惯性违章”现象。监督检查的频次和深度有待加强，对违规行为的处理和警示作用不够。

2.人员综合素质有待提升：包括专业知识与技能的更新、风险防范意识的强化、责任心的培养以及应急处置能力的提高。年轻护士经验不足，高年资护士易产生松