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2025年卫生院医疗质量安全自查报告范文

为全面落实医疗质量安全主体责任，持续提升服务能力和管理水平，我院于2025年6月1日至6月30日开展了医疗质量安全专项自查工作。本次自查覆盖门诊、急诊、住院、药房、检验、公共卫生等全业务流程，通过查阅资料、现场核查、病例追踪、人员访谈等方式，结合《医疗质量安全核心制度要点》《基层医疗卫生机构管理办法》等规范要求，系统梳理医疗质量安全管理现状，现将自查情况报告如下：

一、自查工作组织与实施

为确保自查实效，我院成立由院长任组长，分管医疗、公卫、护理的副院长任副组长，医务科、护理部、院感科、质控科、药剂科负责人及临床科室主任为成员的专项工作组，制定《2025年医疗质量安全自查方案》，明确“全面覆盖、问题导向、立行立改”原则。自查分为三个阶段：第一阶段（6月1-5日）为科室自评，各科室对照《基层医疗机构质量安全评价标准》开展100%全覆盖自查，形成问题清单；第二阶段（6月6-25日）为院级督查，工作组抽取门诊处方300张、运行病历200份、归档病历150份，现场检查急诊抢救室、治疗室、药房等重点区域23次，访谈医护人员45人次、患者及家属28人次；第三阶段（6月26-30日）为总结整改，针对问题制定责任清单，明确整改时限与措施。

二、医疗质量核心制度落实情况

首诊负责制度：门诊日志与电子病历系统实现数据同步，抽查30例跨科室就诊患者，均记录首诊医师接诊、转诊及交接过程，未发现推诿患者现象。但2例老年患者因合并症较多，首诊医师与专科医师沟通记录不够详细，仅标注“建议转内科”，未说明重点关注症状。

三级查房制度：住院部严格执行主任（副主任）医师每周2次、主治医师每日1次、住院医师早晚各1次的查房要求。抽查50份住院病历，主任医师查房记录完整率96%，其中4份记录存在“病情稳定，继续观察”等笼统描述，缺乏对检验结果动态分析（如1例肺炎患者C反应蛋白持续升高，查房记录未针对性调整治疗方案）。

会诊制度：院内会诊平均响应时间28分钟（标准≤30分钟），符合要求；院外会诊通过医共体平台对接县级医院，6月共开展远程会诊8例，均在2小时内完成。但2例急诊会诊存在“口头会诊未补记录”问题，1例内科邀请外科会诊，申请单未注明患者当前生命体征及关键检查结果。

手术安全核查制度：6月开展手术（含门诊小手术）12例，全部执行“三方核查”（手术医师、麻醉医师、巡回护士），核查表填写完整率100%。但1例脂肪瘤切除术患者，护士未核对术前标记（患者姓名+手术部位），依赖口头确认；1例剖宫产术核查时，器械护士漏报“纱布数量”，经巡回护士提醒后补记。

危急值报告制度：检验、影像科室与临床科室建立“电话报告+系统推送”双轨机制，6月共报告危急值17例（如血钾6.8mmol/L、血红蛋白52g/L），均在10分钟内通知临床，临床处理记录完整率100%。但1例心肌酶谱异常患者（肌钙蛋白I0.8ng/mL），影像科未及时识别为危急值（标准≥0.1ng/mL），延迟报告35分钟，经核查为检验人员培训疏漏。

病历书写规范：运行病历抽查200份，合格率92%（主要问题：上级医师修改未手写签名12份、首次病程记录鉴别诊断不完整8份、护理记录生命体征频次不足5份）；归档病历抽查150份，合格率95%（问题：出院记录中医嘱与实际用药不一致3份、检查报告未全部粘贴2份）。

值班与交接班制度：临床科室实行“双人双班”制（白班+夜班），抽查10次夜间交接班，均使用《交接班记录本》，内容涵盖患者病情、治疗进展、特殊注意事项。但3次交接班存在“口头交接为主，未逐项核对病历”现象，1次急诊值班医师因临时处理外伤患者，未及时完成交接班记录，由下一班医师补记。

三、医疗安全管理重点领域

患者安全目标落实：①身份识别：门急诊患者使用“姓名+身份证后6位”双核对，住院患者佩戴腕带（含姓名、年龄、住院号），抽查50例患者，核对准确率100%；②高风险药品管理：毒麻精药品实行“五专”管理（专人、专柜、专锁、专账、专用处方），近效期药品（3个月内）单独标识，6月无过期药品；③跌倒/坠床防范：对65岁以上、使用镇静剂等高危患者评估率100%，落实床栏保护、防滑标识等措施，上半年无跌倒/坠床事件；④手术患者安全：12例手术均执行“患者参与确认手术部位”，但1例老年患者因听力障碍，仅由家属确认，未使用文字或图片辅助沟通。

医院感染管理：①手卫生：全院手卫生依从率90%（较2024年提升5%），治疗室、换药室等重点区域设置感应式洗手设施，抽查医护人员手卫生操作，规范率88%（主要问题：未覆盖指尖、手腕部）；②消毒隔离：治疗室紫外线灯强度检测合格率92%（2台因使用年限长不达标，已申请更换），压舌板、针灸针等复用器械执行“一人一用