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2025年卫生院慢病防治工作总结及2026年工作思路

2025年，我院严格落实国家基本公共卫生服务规范及慢病防治相关政策要求，以“防、治、管”一体化为核心，聚焦高血压、糖尿病等重点慢病群体，通过优化服务流程、强化精准干预、提升服务能力，推动慢病防治工作从“数量覆盖”向“质量提升”转型。全年累计管理高血压患者2136人、糖尿病患者827人，规范管理率分别达92.3%、90.1%，较2024年提升3.7和4.2个百分点；高血压、糖尿病患者血压、血糖控制率分别为68.5%、65.2%，较上年提高5.1和4.8个百分点，防治成效显著。现将年度工作情况总结如下，并结合现存问题提出2026年工作思路。

一、2025年慢病防治工作主要成效

（一）基础管理提质增效，筑牢防治根基

以“档案精准化、随访规范化、数据动态化”为目标，全面夯实慢病管理基础。一是规范档案管理。组织公卫科、村卫生室开展两轮档案专项核查，重点核对患者基本信息、既往病史、用药记录及近期体检数据，剔除重复档案12份，修正错误信息287条，档案完整率、准确率均达98%以上。建立“镇-村”两级档案动态更新机制，要求村医每月上门或电话核实患者健康状况，公卫科每季度抽查20%档案，确保信息与实际病情同步。二是提升随访质量。制定《慢病随访操作指南》，明确随访频次（高血压患者每季度至少1次，糖尿病患者每两月至少1次）、内容（症状询问、体征测量、用药指导、生活方式干预）及记录要求，将“血压/血糖测量是否规范、干预措施是否具体、患者反馈是否真实”作为随访质控核心指标。通过每月随访记录抽查、每季度现场跟访，发现并整改不规范随访问题43例，随访及时率、完整率从年初的89%、85%提升至96%、93%。三是强化数据应用。依托区域卫生信息平台，实现慢病患者电子档案与诊疗、体检数据实时对接，自动生成“血压/血糖趋势图”“用药依从性分析表”等可视化工具，为公卫医师精准评估病情提供数据支撑。例如，通过分析200例高血压患者近半年血压数据，筛选出32例“晨峰血压异常”患者，针对性调整用药时间，3个月后平均收缩压下降8mmHg。

（二）服务模式创新突破，强化医防融合

以家庭医生签约服务为抓手，推动“被动管理”向“主动服务”转变。一是优化签约团队。组建由全科医生、公卫医师、护士、村医组成的12支家庭医生团队，明确“1名医生+1名公卫人员+2名村医”的固定配置，覆盖全镇15个行政村。针对空巢老人、失能患者等特殊群体，推行“签约+上门”服务，全年累计开展上门随访426次，提供测血压、查血糖、送药上门等服务。二是推行个性化干预。根据患者病情、生活习惯及健康需求，制定“一人一策”干预方案。如针对65岁以上高血压合并高血脂患者，除常规用药指导外，增加“低油低盐饮食+每周3次有氧运动”的具体建议，并联合村卫生室每月开展1次饮食指导会；对年轻糖尿病患者，推广“手机APP+智能手环”监测模式，实时追踪血糖、运动数据，公卫医师每周线上反馈调整建议。三是深化医防协同。与县人民医院内分泌科、心内科建立“双向转诊-联合管理”机制，对血压/血糖控制不佳、合并严重并发症的患者，开通绿色转诊通道，全年转诊47例；患者转回后，由县医院专科医生与我院公卫医师共同制定后续管理方案，确保治疗连续性。例如，72岁糖尿病患者张某因酮症酸中毒转诊县医院，出院后县医院内分泌科医生与我院团队联合制定“胰岛素调整+饮食监测”计划，3个月后血糖稳定在正常范围。

（三）干预措施精准落地，推动关口前移

聚焦“减少新发、控制进展”目标，多维度开展健康干预。一是普及健康知识。以“全国高血压日”“联合国糖尿病日”等为契机，开展“慢病防治进乡村”系列活动，通过健康讲座、现场咨询、发放手册等形式，普及“低盐饮食、规律运动、定期监测”等核心知识。全年举办专题讲座28场，覆盖3200余人次；制作“慢病防治小课堂”短视频12期，通过村微信群、卫生室播放，播放量超1.5万次。二是干预危险因素。针对本地居民高盐饮食、饮酒率高等突出问题，联合市场监管所、村两委开展“三减三健”（减盐、减油、减糖，健康口腔、健康体重、健康骨骼）专项行动。在10个村试点“健康食堂”，推广使用定量盐勺、控油壶；组织“戒酒互助小组”，吸引56名饮酒爱好者参与，6个月后平均饮酒量下降40%。三是强化筛查预警。在辖区35岁以上首诊患者中全面开展血压、血糖免费检测，全年筛查2.1万人次，发现高血压初诊患者182人、糖尿病初诊患者53人，均及时纳入规范管理。在村卫生室增设“慢病风险评估一体机”，提供身高、体重、腰围、血压、血糖等10项指标检测，自动生成风险评估报告，全年完成评估8600人次，筛查出高风险人群1200人，针对性开展健康指导。

（四）能力建设持续加强，夯实服务支撑

通过“培训+设备+制