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2025年卫生院慢病防治工作总结及下一步工作打算

2025年，XX镇卫生院在上级卫生健康部门的指导下，紧扣“防、治、管”三位一体的慢病防控策略，以高血压、糖尿病、心脑血管疾病等为重点，通过完善管理体系、优化服务流程、强化技术支撑、深化健康宣教等举措，全面推进慢病防治工作提质增效。全年累计管理高血压患者2136人、糖尿病患者897人，规范管理率分别达85.2%、83.7%，较2024年提升4.1和3.5个百分点；高血压患者血压控制率68.9%、糖尿病患者血糖控制率62.4%，较上年分别提高5.3和4.8个百分点；全年因慢病急性并发症住院人次同比下降12.6%，防控成效逐步显现。现将具体工作总结如下：

一、主要工作成效与做法

（一）强化组织管理，构建全链条防控体系

一是完善制度保障。成立由院长任组长、公卫科牵头、临床科室及村卫生室联动的慢病防治工作专班，制定《2025年慢病防治工作实施方案》《重点人群随访管理规范》《并发症预警处置流程》等12项制度，明确各岗位职责与考核标准，将慢病管理指标纳入医务人员绩效考核（占比20%），形成“责任到岗、任务到人、考核到月”的闭环管理机制。二是优化服务网络。以卫生院为核心、6个村卫生室为支点、32名家庭医生签约团队为延伸，建立“1+6+32”三级服务网络。针对辖区8个行政村、3个社区的人口分布特点，划分21个网格，每个网格配备1名公卫医生、1名村医、1名健康指导员，实现慢病患者“网格到人、服务到户”。三是推进多学科协作。与县人民医院建立慢病专科联盟，每周三安排心内科、内分泌科专家远程坐诊，全年开展联合病例讨论48次，会诊疑难病例127例，指导调整治疗方案93例，有效提升复杂病例处置能力。

（二）聚焦筛查干预，提升早发现早控制水平

一是扩大筛查覆盖面。结合基本公共卫生服务、家庭医生签约、老年人健康体检等工作，对35岁以上人群实施“首诊测血压、首诊问血糖”制度，全年门诊测压2.8万人次、测糖1.2万人次，检出高血压初诊患者276例、糖尿病初诊患者89例。针对65岁以上老年人、肥胖人群、有家族史人群等重点群体，开展“敲门行动”，入户筛查1200户，新增发现高血压132例、糖尿病45例。二是规范分类管理。根据患者血压/血糖水平、并发症风险等，将管理对象分为低、中、高风险三级。低风险患者每季度随访1次，以电话指导为主；中风险患者每月随访1次，结合入户或门诊面访；高风险患者每周随访1次，由家庭医生团队重点跟踪，全年调整分级管理策略231例。三是加强并发症预警。依托县域医共体信息平台，接入动态血压监测、糖化血红蛋白检测等设备数据，建立“异常值自动预警—公卫科复核—家庭医生干预”机制。全年触发预警信号417次，其中血压持续≥160/100mmHg预警189次、空腹血糖≥7.0mmol/L预警123次，均在24小时内完成干预，避免了32例急性并发症发生。

（三）深化健康管理，推动“治已病”向“治未病”转变

一是实施个性化干预。为每位患者建立包含生活方式、用药史、并发症史的电子健康档案，结合中医体质辨识结果，制定“一人一策”干预方案。如针对237名合并肥胖的高血压患者，联合营养科制定“低盐低脂+八段锦”干预计划，3个月后平均体重下降2.1kg、收缩压下降8.3mmHg；为156名使用胰岛素的糖尿病患者，配备智能血糖仪并绑定家庭医生，通过APP实时监测数据，调整胰岛素用量，血糖达标率提升至68.5%。二是规范随访服务。严格执行《国家基本公共卫生服务规范》，全年完成高血压患者随访8545次、糖尿病患者随访3589次，随访及时率98.6%、信息完整率99.2%。随访内容从单纯测血压/血糖拓展至用药依从性评估、饮食运动指导、心理疏导等，如针对128名独居老人，增加“健康管家”服务，由村医每周上门2次，协助购药、指导用药，患者用药依从性从62%提升至81%。三是强化并发症干预。对合并心脑血管疾病、肾病等并发症的患者，建立“双轨管理”模式，即家庭医生负责日常随访，专科医生负责制定治疗方案。全年管理并发症患者312例，其中2型糖尿病肾病患者47例，通过调整降糖、降压药物及饮食指导，血肌酐异常率从42.6%降至29.8%；高血压性心脏病患者23例，通过规范使用ACEI类药物，心功能分级改善率达60.9%。

（四）加强能力建设，夯实防控技术基础

一是提升队伍专业水平。通过“请进来+走出去”模式开展培训，全年邀请县疾控中心、县医院专家开展慢病防治专题培训12场（覆盖268人次），选派8名骨干到上级医院进修学习（3个月/人），组织内部技能竞赛4次（涵盖随访技巧、健康档案管理、应急处置等内容）。考核显示，医务人员对慢病管理规范的掌握率从82%提升至95%，村医对基本药物使用的准确率从78%提升至92%。二是完善设备配置。投入35