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2025年卫生院慢病防治年度工作总结

2025年，XX卫生院在上级卫生健康部门的指导下，紧扣“预防为主、防治结合”的慢病防控方针，以高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、慢性阻塞性肺疾病（以下简称“慢阻肺”）五大重点慢病为核心，聚焦“早发现、早干预、早控制”目标，通过完善管理机制、优化服务模式、强化能力建设、深化健康宣教等举措，全面推进慢病防治工作提质增效。全年累计管理高血压患者2136人、糖尿病患者872人，较2024年分别增长5.2%、4.8%；高血压规范管理率92.3%、控制率68.7%，糖尿病规范管理率90.1%、控制率62.5%，均超年度考核目标（85%、60%）；脑卒中、冠心病患者随访覆盖率达98.6%，慢阻肺急性加重住院率同比下降12%，防治工作取得阶段性成效。现将本年度重点工作开展情况总结如下：

一、强化机制建设，构建全流程管理体系

为确保慢病防治工作有序推进，年初即调整充实慢病防治领导小组，由院长任组长，公卫科、内科、中医科、护理部负责人为成员，明确“院长统筹、公卫科督导、科室协同、家庭医生落实”的四级责任体系。制定《2025年慢病防治工作实施方案》，细化筛查、随访、干预、评估等12项具体任务，将工作指标分解至各家庭医生团队，纳入月度绩效考核（占比20%），实行“周调度、月通报、季考核”制度，全年召开专题推进会6次，通报问题18项并全部整改到位。

在信息化支撑方面，升级区域慢病管理信息系统，实现与电子健康档案、诊疗系统、体检数据的实时对接，自动抓取患者就诊、用药、检验等信息，生成个性化随访提醒（如血压异常患者3日内随访、血糖波动患者5日内干预）。全年系统自动预警异常数据4326条，家庭医生团队及时处置率100%，数据准确率从2024年的89%提升至96.5%。同时，建立“卫生院-村卫生室-患者”三级联络机制，由村医负责收集辖区慢病患者动态需求（如购药不便、预约检查困难等），每周五汇总至公卫科，协调相关科室限时解决，全年累计解决问题278件，患者满意度达94.2%。

二、深化筛查干预，提升早发现早控制水平

以“35岁以上首诊测血压”“糖尿病高危人群免费血糖检测”为基础，结合国家基本公共卫生服务项目、老年人健康体检、家庭医生签约服务，多维度推进慢病筛查。全年门诊首诊测血压3.2万人次，检出高血压312人；在6个村（社区）开展“慢病筛查进社区”活动12场，覆盖45岁以上人群2800人，检出高血压187人、糖尿病76人、高尿酸血症123人；联合县疾控中心完成慢阻肺高危人群筛查（肺功能检测）500人，确诊患者32人，筛查覆盖率较上年提升20%。

针对筛查发现的高危人群（如血压130-139/85-89mmHg、空腹血糖5.6-6.9mmol/L），建立“1+1+1”干预模式（1名家庭医生+1名村医+1名健康管理师），提供3个月集中干预服务，包括每周1次电话随访、每月1次入户指导（饮食、运动、睡眠调整）、每半月1次健康知识推送（如“限盐勺使用方法”“快走运动强度判断”）。全年管理高危人群417人，3个月后血压、血糖达标率分别为78.4%、72.1%，较干预前提升35个百分点。

对已确诊患者实施分层分类管理：一级患者（低风险）每季度随访1次，重点指导生活方式；二级患者（中风险）每月随访1次，增加用药调整建议；三级患者（高风险，如合并心脑血管疾病）每周随访1次，由家庭医生团队联合上级医院专家制定个性化方案。例如，针对68岁的高血压合并冠心病患者张XX（既往血压最高180/110mmHg，未规律服药），团队为其制定“氨氯地平+替米沙坦”联合用药方案，每周上门监测血压并指导低盐饮食（每日盐摄入＜5g）、八段锦锻炼（每日30分钟），3个月后血压稳定在130/80mmHg左右，半年内未再因心绞痛住院。

三、聚焦精准服务，推动管理模式创新

家庭医生签约服务是慢病管理的重要抓手。本年度优化签约服务包，针对慢病患者推出“基础包+个性包”：基础包包含免费血压/血糖检测、年度健康评估、用药指导；个性包根据患者需求可选（如中医体质辨识、运动康复指导、心理疏导），签约费用由医保基金、基本公卫经费、个人自付按7:2:1比例分担。全年签约慢病患者2680人（签约率85.6%），其中选择个性包的占42%，较上年提升15%。

在干预手段上，注重中西医结合。中医科牵头制定《慢病中医干预指南》，针对高血压（肝阳上亢型用天麻钩藤饮，痰湿内阻型用半夏白术天麻汤）、糖尿病（气阴两虚型用生脉散合玉液汤）等常见证型，提供中药茶饮、穴位贴敷（如高血压贴敷太冲穴、糖尿病贴敷胰俞穴）、艾灸（慢阻肺患者艾灸肺俞、脾俞穴）等服务。全年为慢病患者提供中医干预1.2万人次，其中63%的患者反馈症状改善（如头晕缓解、乏力减轻）。同时，推广“15分钟