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2025年卫生院慢病防治年终工作总结

2025年，我院紧密围绕《“健康中国2030”规划纲要》《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》及上级卫生健康部门关于慢性病防治工作的部署要求，以“防、治、管”一体化为核心，以家庭医生签约服务为抓手，以信息化平台为支撑，系统推进高血压、糖尿病等重点慢性病综合防控工作。全年累计管理高血压患者2317人、糖尿病患者1023人，较2024年分别增长8.6%和7.2%；规范管理率分别达92.4%、90.8%，较上年提升3.2个百分点和2.9个百分点；血压、血糖控制率分别达78.5%、75.3%，超额完成年度考核目标（75%、70%）。现将全年工作开展情况总结如下：

一、健全机制强基础，构建全周期管理体系

（一）完善组织架构，强化责任落实。年初成立由院长任组长、公卫科科长任副组长、家庭医生团队骨干为成员的慢病防治领导小组，制定《2025年慢病防治工作实施方案》，明确“科室-团队-个人”三级责任清单，将慢病管理指标纳入绩效考核（占比25%），与绩效工资、评优评先直接挂钩。每月召开慢病管理专题会，分析上月数据缺口（如未规范随访、控制率未达标人群），针对性制定改进措施；每季度组织质控小组对6个村卫生室开展现场核查，重点检查档案真实性、随访及时性、干预措施有效性，全年下发质控通报4期，整改问题点127项，档案完整率从89.3%提升至96.7%。

（二）优化服务模式，推进“防治融合”。打破传统“坐诊式”管理模式，建立“家庭医生+专科医师+健康管理师”三师联动团队（共8支团队，覆盖12个行政村），其中专科医师由县人民医院内分泌科、心内科专家轮值，每周三固定到院坐诊并参与团队随访；健康管理师负责动态监测患者饮食、运动、用药等行为数据，通过“健康小屋”智能设备（如电子血压计、血糖仪、体脂秤）采集信息，实时上传至区域慢病管理平台。全年开展联合随访286次，覆盖患者1523人次，解决用药调整、并发症预警等问题412例，其中通过专家远程会诊干预高危患者（如血压持续＞180/110mmHg、空腹血糖＞13.9mmol/L）37例，避免急性事件发生29例。

（三）深化信息化支撑，提升管理效能。依托县域医共体信息平台，完成与县医院、村卫生室数据互联互通，实现患者诊疗记录、体检报告、随访信息实时共享。自主开发“慢病管家”微信小程序，支持患者自主录入血压/血糖值（全年录入数据12.6万条）、查询健康档案、接收个性化干预提醒（如“今日需服用降压药”“建议餐后30分钟运动”）；家庭医生通过后台可实时查看患者数据波动，对连续3天异常者自动触发预警（全年预警231例），团队24小时内主动联系并调整管理方案。此外，针对65岁以上老年患者（占慢病管理人群68%），推广使用“一键呼叫”智能手环，集成定位、心率监测功能，已覆盖327名独居或行动不便患者，全年通过手环预警协助处置跌倒、低血糖等突发情况12次。

二、精准干预提质效，抓牢关键环节管控

（一）关口前移，强化高危人群筛查。结合国家基本公共卫生服务项目，将慢病筛查融入年度65岁以上老年人健康体检（完成1892人，完成率98.7%）、35岁以上首诊测血压（全年门诊测压2.1万人次，检出血压异常1237人）、糖尿病机会性筛查（门诊测随机血糖1.8万人次，检出异常429人）。针对筛查出的高危人群（血压130-139/85-89mmHg、空腹血糖5.6-6.9mmol/L），建立“高危人群管理台账”，由家庭医生每季度随访1次，重点干预饮食（指导低盐、低油、低糖饮食，发放《膳食指导手册》2000份）、运动（推荐每周150分钟中等强度运动，组建“健康走步群”6个，覆盖312人）、体重（目标BMI＜24，对超重者制定“减重计划”）。全年转化高危人群为管理对象289人（高血压197人、糖尿病92人），较上年增加43%。

（二）分类管理，实施个性化干预。根据患者病情、并发症风险及自我管理能力，将管理人群分为低危（无并发症、指标稳定）、中危（1项并发症或指标偶尔波动）、高危（≥2项并发症或指标频繁异常）三类，分别制定随访频次（低危每季度1次、中危每月1次、高危每周1-2次）和干预重点。例如，对高危患者（共317人），除常规药物指导外，增加中医干预（耳穴压豆、艾灸调理）和心理疏导（联合镇卫生院心理咨询室开展“慢病心理课堂”8期，覆盖126人）；对使用胰岛素的糖尿病患者（共109人），开展“一对一”注射培训（现场演示+视频教学），并通过小程序每日打卡记录注射时间、剂量，全年未发生因注射错误导致的低血糖事件。

（三）规范用药，加强指导与监测。联合药房建立“慢病用药目录”（包含常用降压药、降糖药32种），对每种药物标注适应症、禁忌证及常见副作用；家庭医生随访时重点核查患者用药依从性（通过询