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肿瘤内科诊疗指南技术操作规范标准

肿瘤内科诊疗需遵循循证医学原则，结合患者个体特征制定规范化、个体化方案。诊疗全过程需以患者安全为核心，严格执行操作规范，确保医疗质量与疗效。以下从诊断、治疗、支持治疗、随访管理及多学科协作等环节详细阐述技术操作规范标准。

一、诊断规范

（一）病史采集与评估

病史采集需系统、全面，涵盖现病史、既往史、个人史及家族史。现病史应重点记录症状起始时间、性质（如疼痛部位与程度、肿块生长速度）、伴随症状（发热、体重下降幅度）及治疗经过（药物名称、剂量、疗效及不良反应）。既往史需关注慢性疾病（如糖尿病、心脏病）、手术史（尤其是肿瘤相关手术）、放疗史及输血史。个人史应包括吸烟饮酒史（具体年限与量）、职业暴露（如化学物质接触）、饮食结构（腌制食品摄入）及婚育史（女性需记录月经、生育及哺乳情况）。家族史需明确一级亲属中肿瘤发生情况（类型、诊断年龄），重点排查遗传性肿瘤综合征（如BRCA突变相关乳腺癌、Lynch综合征相关结直肠癌）。

（二）体格检查

体格检查需遵循“视触叩听”顺序，重点关注浅表淋巴结（颈部、腋窝、锁骨上、腹股沟）、体表肿块及胸腹腔体征。淋巴结触诊应记录位置、大小（长径×短径）、质地（软、韧、硬）、活动度（固定或可推动）、压痛及融合情况。体表肿块需描述形态（规则/不规则）、边界（清晰/模糊）、表面皮肤改变（红肿、破溃）及波动感（区分囊性与实性）。胸腹腔检查需注意呼吸音、叩诊浊音区（提示胸腔积液）、腹部压痛反跳痛（提示腹膜转移）、肝脾肿大（肋下触及距离）及移动性浊音（提示腹水）。

（三）辅助检查规范

1.影像学检查：根据肿瘤类型选择适宜检查手段。肺部肿瘤首选胸部增强CT（层厚≤5mm），需明确病灶位置、大小（最长径与垂直径）、边缘（毛刺、分叶）、密度（实性、磨玻璃）及与周围组织关系（侵犯胸膜、血管）。腹部肿瘤推荐多期增强CT（平扫+动脉期+门脉期）或MRI（需加扫DWI序列），重点观察病灶血供特征（强化模式）、邻近器官浸润（如胰腺癌侵犯肠系膜上静脉）及淋巴结转移（短径≥10mm为阳性）。PET-CT主要用于肿瘤分期（尤其是淋巴瘤、肺癌）及不明原发灶筛查，需严格掌握适应症（如早期肺癌不推荐常规使用），检查前需禁食4小时以上，血糖控制在7.8mmol/L以下。

2.病理学检查：组织学诊断是肿瘤确诊的金标准。活检操作需遵循“最小创伤、最大诊断价值”原则。浅表淋巴结活检优先选择完整切除（避免切取），标本需及时固定（10%中性福尔马林，体积比≥10:1）。深部病灶活检需在影像引导下（超声或CT）进行，穿刺针选择18G（实体瘤）或22G（甲状腺等囊性病变），取材2-3条组织（每条长度≥10mm）。细胞学检查（如胸水、痰液）需收集足够标本量（胸水≥50ml，离心后涂片），避免血液污染。病理报告需包含组织学类型（如肺腺癌的乳头型/腺泡型比例）、分化程度（高/中/低）、浸润深度（如胃癌的T分期）及免疫组化结果（ER/PR、HER2、PD-L1表达）。

3.分子检测：所有晚期实体瘤（如肺癌、结直肠癌）需进行基因检测以指导靶向治疗。检测标本优先选择肿瘤组织（新鲜或存档FFPE），组织不足时可采用外周血ctDNA（需注明检测方法的敏感性）。检测基因panel需覆盖治疗相关靶点（如肺癌的EGFR、ALK、ROS1、MET；结直肠癌的RAS、BRAF），检测方法推荐NGS（覆盖深度≥500×）或PCR（需验证扩增效率）。检测报告需明确突变类型（如EGFR19外显子缺失、21外显子L858R）、丰度（VAF值）及临床意义（已证实靶向药物或临床试验推荐）。

二、治疗操作规范

（一）化疗

1.适应症与禁忌症：化疗适用于晚期无法手术的实体瘤（如转移性胃癌）、术后辅助治疗（如III期结直肠癌）及新辅助治疗（如局部晚期乳腺癌）。禁忌症包括骨髓抑制（中性粒细胞＜1.5×10?/L，血小板＜75×10?/L）、严重肝肾功能不全（ALT/AST＞2.5×ULN，肌酐清除率＜30ml/min）、心功能不全（LVEF＜50%）及未控制的感染。

2.方案选择与剂量计算：化疗方案需根据肿瘤类型、分期及分子特征制定。如晚期肺腺癌（EGFR野生型）首选培美曲塞+铂类；三阴性乳腺癌首选多西他赛+环磷酰胺。药物剂量需按体表面积（BSA）计算（公式：BSA=√(身高cm×体重kg/3600)），老年患者（＞70岁）或肾功能不全者需调整剂量（如顺铂减量至75%）。

3.给药与监护：静脉化疗需选择合适静脉通路（外周静脉适用于非发疱性药物，如5-FU；发疱性药物如多柔比星需经PICC或CVC）。输注顺序需注意（如顺铂先于吉西他滨以减少肾毒性），滴注速度严格控制（紫杉醇需先予预处理：地塞米松2