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重症医学试题及答案

一、单项选择题（每题2分，共40分）

1.患者男性，65岁，因“发热、咳嗽3天，意识模糊1小时”入院。血压85/50mmHg，心率125次/分，体温39.2℃，乳酸4.2mmol/L，白细胞18×10?/L，降钙素原（PCT）8.5ng/ml。最可能的休克类型是：

A.低血容量性休克

B.心源性休克

C.分布性休克

D.梗阻性休克

答案：C

解析：患者存在感染证据（发热、白细胞及PCT升高），血压低、心率快、乳酸升高，符合感染性休克（属于分布性休克）的表现。分布性休克以血管扩张、有效循环血容量分布异常为特征，常见于感染、过敏或神经源性因素。

2.关于急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的柏林诊断标准，以下哪项错误？

A.发病时间为已知临床损伤后1周内

B.胸部影像显示双肺浸润影（不能完全用胸腔积液、肺不张或结节解释）

C.低氧血症程度：轻度（200mmHg＜PaO?/FiO?≤300mmHg），中度（100mmHg＜PaO?/FiO?≤200mmHg），重度（PaO?/FiO?≤100mmHg）

D.需完全排除心源性肺水肿（PCWP≥18mmHg可排除）

答案：D

解析：柏林标准中，心源性肺水肿的排除需结合临床判断，若无法测量PCWP（如未放置Swan-Ganz导管），则需无临床容量过负荷证据，而非“完全排除”。PCWP≥18mmHg提示心源性肺水肿可能，但并非绝对排除ARDS。

3.患者女性，45岁，因“重症肺炎”行机械通气，潮气量设置为6ml/kg（预测体重），平台压28cmH?O，PEEP8cmH?O，血气分析：pH7.32，PaCO?50mmHg，PaO?85mmHg（FiO?0.5）。此时应优先调整的参数是：

A.增加潮气量至8ml/kg

B.降低PEEP至5cmH?O

C.延长呼气时间

D.维持当前设置，允许性高碳酸血症

答案：D

解析：ARDS肺保护策略的核心是限制潮气量（4-8ml/kg预测体重）和平台压（≤30cmH?O）。该患者平台压28cmH?O在安全范围内，虽存在轻度高碳酸血症（pH7.32），但无需积极纠正（允许性高碳酸血症），避免过度通气导致肺损伤。

4.关于去甲肾上腺素在感染性休克中的应用，以下哪项正确？

A.主要通过激动β1受体增加心输出量

B.应在充分液体复苏后使用

C.目标是将平均动脉压（MAP）维持在65-90mmHg

D.剂量超过2μg/min时需联合血管加压素

答案：B

解析：去甲肾上腺素是感染性休克的一线血管活性药物，主要激动α受体收缩血管，需在充分液体复苏（通常晶体液≥30ml/kg）后使用，以避免加重组织灌注不足。MAP目标通常为65mmHg（合并慢性高血压者可适当提高），血管加压素（0.03U/min）可作为去甲肾上腺素的辅助用药，而非剂量阈值决定。

5.患者男性，70岁，因“急性重症胰腺炎”入ICU，查体：腹胀明显，肠鸣音消失，腹腔压力（IAP）25cmH?O。最可能的并发症是：

A.腹腔间隔室综合征（ACS）

B.麻痹性肠梗阻

C.肠穿孔

D.急性肾损伤（AKI）

答案：A

解析：腹腔间隔室综合征的诊断标准为IAP≥20cmH?O（伴或不伴腹腔灌注压≤60mmHg），并出现器官功能障碍（如AKI、呼吸衰竭、循环不稳定）。该患者IAP25cmH?O，腹胀、肠鸣音消失，符合ACS表现。

6.关于连续性肾脏替代治疗（CRRT）的适应症，以下哪项错误？

A.严重高钾血症（血钾＞6.5mmol/L）

B.乳酸酸中毒（pH＜7.1）

C.容量超负荷对利尿剂无反应

D.血肌酐＞300μmol/L（无尿少或电解质紊乱）

答案：D

解析：CRRT的适应症包括：①危及生命的电解质/酸碱失衡（如高钾、严重酸中毒）；②容量超负荷（利尿剂无效）；③尿毒症相关并发症（如心包炎、脑病）；④清除毒素（如药物中毒）。单纯血肌酐升高无临床症状并非CRRT指征。

7.患者男性，50岁，因“脓毒症”入ICU，血小板45×10?/L，PT延长3秒，纤维蛋白原1.2g/L，D-二聚体升高。最可能的诊断是：

A.免疫性血小板减少症

B.弥散性血管内凝血（DIC）

C.维生素K缺乏

D.肝素诱导的血小板减少症（HIT）

答案：B

解析：DIC的诊断需结合临床表现（如脓毒症）和实验室指标：血小板减少、PT/APTT延长、纤维蛋白原降低、D-二聚体升高。该患者符合DIC的典型特征。

8.关于重症患者血糖管理，以下哪项正确？