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2025年中医院质控科工作总结与计划

2025年是医院高质量发展深化之年，质控科在院党委的统筹领导下，紧扣“以患者为中心、以质量为核心”的管理主线，围绕“强基础、突特色、促规范、提质量”的总体目标，以中医特色质量控制为核心，以信息化平台为支撑，以多维度考核为抓手，系统推进医疗质量全流程、全要素管理。全年通过完善制度体系、强化过程监控、深化中医特色、优化培训考核，实现医疗质量关键指标稳步提升，中医优势病种质控覆盖率与规范执行率显著提高，为医院三级甲等中医医院复评及国家区域中医医疗中心创建奠定了坚实基础。现将本年度主要工作开展情况及下一年度计划总结如下：

一、2025年工作回顾

（一）夯实医疗质量基础，织密全流程质控网络

本年度以《中医医院医疗质量安全核心制度要点》为基准，结合医院实际修订《医疗质量安全管理制度汇编（2025版）》，新增“中医辨证论治质控标准”“中医特色疗法操作规范”等12项制度，细化首诊负责、三级查房、病例讨论等18项核心制度的中医化实施细则。通过“日常监控+专项检查+季度考评”模式，构建“科室自查-质控科抽查-院领导督查”三级质控体系。全年组织院级质控检查24次，覆盖门诊、病房、急诊、手术室等16个临床医技科室，重点督查运行病历书写及时性、中医四诊信息完整性、中医辨证与治疗方案匹配度等关键环节。数据显示，2025年全年抽查运行病历2300份，归档病历1800份，甲级病历率从年初的92.3%提升至97.1%，中医四诊信息缺失率由8.7%降至2.2%，核心制度执行合格率达98.6%，较上年提升3.2个百分点。

针对围手术期管理、危急值处置等高风险环节，联合医务科、麻醉科、ICU开展专项质控。制定《中医医院围手术期中西医结合管理指南》，要求手术科室在术前评估中增加中医体质辨识，术后常规开展耳穴压豆、艾灸等中医康复干预。全年抽查围手术期病历450份，中医干预措施覆盖率从63%提升至89%，术后首次中医干预时间平均缩短2.5小时，患者平均住院日较上年减少1.2天，未发生因质量问题导致的医疗纠纷。

（二）深化中医特色质控，推动优势病种提质增效

围绕医院“一院两中心”（国家中医优势专科建设中心、区域中医治未病中心）发展定位，选取心病科（胸痹）、脑病科（中风）、骨伤科（骨折病）等8个中医优势病种，联合临床科室制定《中医优势病种质控指标（2025版）》，明确辨证分型准确率、中医非药物疗法应用率、经方使用率等12项核心指标。通过每月数据抓取、季度现场核查、年度效果评价，形成“指标-监控-反馈-改进”闭环管理。例如，针对胸痹（冠心病）患者，将“气滞血瘀证”辨证准确率纳入重点监控，通过培训强化舌脉诊查规范，全年该证型辨证准确率从81%提升至94%；中风病（脑梗死）患者中医康复介入时间提前至发病后48小时内，针灸、推拿等非药物疗法应用率从76%提高至92%，患者3个月神经功能缺损评分较上年同期改善15.3%。

为强化中医特色技术规范应用，组织针灸科、推拿科、治未病科等科室编写《中医特色疗法操作手册》，涵盖艾灸、刮痧、穴位贴敷等23项技术的适应症、禁忌症及操作流程。通过“操作视频示范+现场考核+随机抽查”方式，全年开展特色技术培训12场，覆盖医务人员580人次，考核合格率达99.2%。全年抽查中医特色治疗记录3200份，操作规范率从85%提升至98.5%，患者满意度调查显示，对中医治疗规范性的评分从8.2分提高至9.1分。

（三）强化信息化支撑，提升质控效率与精准度

依托医院智慧医院建设成果，升级质控信息管理平台，新增“中医质控模块”，实现中医四诊信息结构化录入、中医辨证与用药关联分析、中医优势病种指标自动抓取等功能。通过接口对接电子病历系统、LIS、PACS等，实时采集门急诊处方、检查检验结果、治疗措施等数据，自动生成“科室质控仪表盘”，动态展示病历质量、中医指标、合理用药等20余项核心数据。例如，系统可自动筛选出中医诊断与用药不匹配的处方（如辨证为“肝阳上亢”却使用温补类中药），全年预警此类问题132例，干预后整改率100%。

为提高数据应用价值，每季度形成《中医质控数据分析报告》，从科室、病种、医师层级等维度深入剖析问题。例如，二季度报告显示，部分年轻医师在病历中“舌象”“脉象”描述笼统（如仅写“舌红”“脉弦”），质控科联合科教处开展“中医四诊技能强化培训”，通过名老中医带教、典型病例分析等方式，3个月后四诊描述完整率从78%提升至93%。此外，平台与合理用药系统联动，对中药注射剂、毒性中药使用进行实时监控，全年中药注射剂不合理使用率从3.1%降至0.8%，未发生中药不良反应事件。

（四）完善培训考核体系，强化全员质量意识

构建“分层分类”培训机制：针对新入职医师，开展“中医质控