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剪断婴儿手指低级失误是如何发生的

一、事件概述：剖宫产断脐操作失误，新生儿手指被剪致神经损伤

2025年12月25日，江苏淮安市盱眙县人民医院一场原本普通的剖宫产手术，因助产士的一次“低级失误”改写了一个家庭的轨迹——一名刚娩出的新生儿左手中指被误剪，虽经转院再植成功，但神经损伤的后遗症或将伴随其一生。事件曝光后，“断脐剪到手指”的荒诞性引发社会震惊，家属对操作规范的质疑、官方对医疗漏洞的追责，让“低级失误”背后的问题逐渐浮出水面。

二、事件经过：从“新生”到“创伤”的48小时

2025年12月25日上午9点半，盱眙县人民医院手术室，产妇张某某（化名）开始剖宫产手术。10点半，男婴顺利娩出，助产士随即进行断脐操作——这是产科最基础的步骤，却成为孩子的“噩梦起点”。

“12点左右，医生突然告诉我，孩子的手指被剪了。”孩子父亲盛先生回忆，当时他正沉浸在初为父的喜悦中，一句话让他“脑子瞬间空白”。涉事助产士解释，失误是因为“婴儿的手突然乱动”，但盛先生无法接受：“断脐时应该固定好婴儿的肢体，怎么会让手指碰到脐带剪？”

事发后，婴儿被紧急转院两次，最终抵达无锡第九人民医院（全国手外科权威医院）。医院诊断显示，孩子左中指“单指不全切断”，仅剩少量皮肤连接，血管、肌腱断裂。当日下午，医生为其实施断指再植术，成功接续血管与肌腱，但神经损伤成为不可逆的遗憾——新生儿周围神经直径仅0.1-0.3毫米，现有技术无法修复断裂的指神经，孩子未来可能无法感知温度、疼痛，手指屈伸功能也将受限于神经损伤程度。

12月31日，婴儿出院回家，但断指处仍用克氏针（一种骨科固定钢针）固定，需每4-6周复查，持续至6个月后取出钢针。医生提醒，孩子需终身随访手指功能，若出现肌肉萎缩、关节僵硬，还需进一步手术干预。

三、家属质疑：“低级失误”背后的三重漏洞

“这不是‘不小心’，是‘不专业’。”盛先生的质疑指向事件背后的操作规范缺失、监控覆盖不全、责任认定模糊三大问题：

操作规范：“两钳固定法”为何未执行？

断脐是产科入门操作，依据《新生儿护理技术规范》，断脐需遵循“两钳固定法”——用两把止血钳分别夹住脐带根部（距新生儿腹部1-2厘米）和远端（距根部5-6厘米），在两钳之间剪断，全程需避开新生儿身体，并由助手固定婴儿肢体，防止乱动。但涉事助产士未按规范操作：“如果固定了孩子的手，就算乱动也不会剪到手指。”

监控漏洞：无法还原的“操作真相”

家属提出，产房监控存在“死角”，未能拍摄到断脐区域，无法证明助产士是否尽到注意义务。“如果有完整监控，我们也不会这么疑惑。”盛先生说，涉事助产士事后“闪烁其词”，一会儿说“孩子手突然伸过来”，一会儿说“脐带滑了”，始终未给出清晰的操作细节。

赔偿争议：10万元能否覆盖“终身遗憾”？

事件发生后，盱眙县人民医院提出“一次性赔偿10万元”，称这是“医院权限内的最高标准”。但家属拒绝接受：“孩子才1个月，未来几十年的康复费、护理费、心理辅导费怎么办？”据无锡第九人民医院估算，仅神经损伤的康复训练（如电刺激、感觉重建），每年费用就超过2万元，且需持续至18岁；若出现手指功能障碍，可能需多次手术，总费用远超10万元。目前，家属已向盱眙县卫健委提交医疗事故鉴定申请，要求明确责任划分。

四、官方处理：助产士停职，全县医疗安全整治启动

2026年1月5日，盱眙县卫生健康委员会发布通报，确认事件系“当事助产士操作严重失误”，涉事人员已被停职。通报指出，县人民医院“医疗安全管理流程存在漏洞”，将对相关责任人“严肃追责”，并在全县开展医疗安全专项整治，重点检查：

产科人员操作规范考核（断脐、助产等基础操作）；

产房监控全覆盖（要求无死角、可回溯）；

医疗纠纷应急处置流程（如及时告知家属、封存病历）。

据天眼查信息，盱眙县人民医院近年涉及5起医疗损害责任纠纷，案由多为“操作失误”“护理不当”，此次事件并非个例。医疗界人士分析，基层医院产科人员流动性大、培训不到位，是“低级失误”的根源：“有些助产士只学了‘怎么剪脐带’，没学‘怎么避免剪到孩子’。”

五、反思：“低级失误”为何反复发生？

这起事件的荒诞性，在于它本可“完全避免”——只要遵循规范、固定肢体、监控覆盖，就能杜绝误剪。但它却真实发生了，折射出基层医疗的三个“忽视”：

对“基础操作”的忽视

断脐被视为“简单操作”，但恰恰是“简单”让部分医护放松了警惕。一位从业20年的产科护士说：“越基础的操作越要严谨，因为你面对的是毫无自我保护能力的新生儿。”

对“风险预判”的忽视

新生儿肢体活动是正常反应，助产士应提前固定婴儿双手（如用无菌布包裹），或由助手协助按住，而非“等乱动了再反应”。此次失误，本质是对“新生儿行为特点”的忽视。

对“医疗安全”的忽视

医院的监控漏洞、赔偿方案的“敷衍”，都暴露了对“医疗安全”的重