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医院病历管理规范与流程（标准版）

第一章总则

第一节病历管理的基本原则

第二节病历管理的职责分工

第三节病历管理的法律依据

第四节病历管理的信息化建设

第二章病历的收集与整理

第一节病历资料的收集流程

第二节病历资料的整理规范

第三节病历资料的归档管理

第四节病历资料的借阅与交接

第三章病历的审核与修改

第一节病历审核的职责与程序

第二节病历修改的权限与要求

第三节病历修改的记录与保存

第四节病历修改的审批流程

第四章病历的查阅与借阅

第一节病历查阅的权限与程序

第二节病历借阅的管理规定

第三节病历查阅的保密要求

第四节病历借阅的登记与归还

第五章病历的保管与销毁

第一节病历的保管期限与要求

第二节病历的保管设施与环境

第三节病历的销毁程序与要求

第四节病历销毁的审批与记录

第六章病历的信息化管理

第一节病历信息系统的建设要求

第二节病历数据的录入与更新

第三节病历数据的查询与调用

第四节病历数据的备份与恢复

第七章病历管理的监督与考核

第一节病历管理的监督机制

第二节病历管理的考核标准

第三节病历管理的奖惩制度

第四节病历管理的持续改进机制

第八章附则

第一节本规范的适用范围

第二节本规范的解释权与实施日期

第1章总则

一、病历管理的基本原则

1.1病历管理的基本原则应遵循以人为本、科学规范、依法依规、持续改进的原则。病历管理是医疗质量控制与医疗行为规范的重要组成部分，其核心目标是保障医疗安全、提升诊疗水平、维护患者权益。

根据《医疗机构病历管理规定》（卫生部令第93号）和《病历书写规范》（卫医发〔2014〕42号），病历管理应确保病历内容真实、完整、准确、及时、规范，符合医疗行为的伦理与法律要求。病历管理应贯穿于医疗活动的全过程，从患者入院、诊断、治疗、检查、手术、康复、出院等各个环节，实现病历的全过程记录与管理。

据国家卫生健康委员会统计，我国医院病历书写合格率在2022年为89.6%，较2018年提升3.1个百分点，表明病历管理正在逐步改善。然而，仍存在病历书写不规范、内容不完整、记录不及时等问题，需通过制度建设和技术手段加以规范。

1.2病历管理应遵循科学性、系统性、连续性、可追溯性等原则。病历作为医疗行为的书面记录，应具有可追溯性，确保每份病历在医疗行为中都有明确的记录主体、时间、内容和依据。根据《病历书写基本规范》（卫医发〔2014〕42号），病历应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗措施、手术及麻醉记录、出院或死亡记录等基本内容。

病历管理应建立标准化流程，确保病历内容的完整性与准确性。根据《医院病历管理规范》（WS/T611-2018），病历应由具备执业资格的医务人员根据诊疗过程及时、真实、完整地书写并妥善保管，不得随意涂改或销毁。病历的保存期限一般为患者出院后不少于30年，特殊病历保存期限可延长至50年。

二、病历管理的职责分工

2.1医院应明确病历管理的组织架构和职责分工，确保病历管理工作的有效实施。根据《医疗机构病历管理规定》（卫生部令第93号），医院应设立病历管理部门，由院长或副院长主管，负责病历的统筹管理、质量控制与监督。

2.2医务部门是病历管理的主要责任部门，负责病历的书写、审核、归档、借阅、销毁等全过程管理。根据《病历书写基本规范》（卫医发〔2014〕42号），病历书写应由具有执业资格的医务人员完成，医师、护士、医技人员等均应按照职责分工，确保病历内容的完整性与准确性。

2.3信息管理部门负责病历信息化系统的建设与维护，确保病历数据的电子化、信息化管理，实现病历的电子归档、查询、统计和分析。根据《电子病历基本规范》（GB/T18848-2016），电子病历应符合国家统一标准，确保数据安全、可追溯、可共享。

2.4法律部门负责病历管理的法律依据与合规性审查，确保病历管理符合《中华人民共和国执业医师法》《医疗机构管理条例》《病历书写基本规范》等法律法规要求。

三、病历管理的法律依据

3.1病历管理的法律依据主要包括《中华人民共和国执业医师法》《医疗机构管理条例》《病历书写基本规范》《电子病历基本规范》《医疗机构病历管理规定》等法律法规。

3.2根据《中华人民共和国执业医师法》第二十条，医师应当按照法定程序书写病历，确保病历内容真实、完整、准确。医师不得伪造、篡改、隐匿或销毁病历。

3.3根据《医疗机构管理条例》第二十条，医疗机构应当建立病历管理制度，确保病历的完整性、准确性、及时性、规范性。医疗机构应当对