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2026年线上儿童常见病诊疗协议

协议编号：[填写协议编号]

甲方（医疗服务提供方）：[填写医院/机构全称]

法定代表人/负责人：[填写姓名]

统一社会信用代码/注册号：[填写代码]

地址：[填写地址]

联系电话：[填写电话]

乙方（患者监护人）：[填写患者姓名]，性别：[填写性别]，出生日期：[填写日期]

身份证号码：[填写身份证号码]

联系地址：[填写地址]

联系电话：[填写电话]

与患者关系：[填写关系]

鉴于甲方具有合法资质，提供线上儿童常见病诊疗服务；乙方为其监护人，拟利用甲方提供的线上服务为患者进行常见病诊疗，根据《中华人民共和国民法典》、《中华人民共和国网络安全法》、《中华人民共和国个人信息保护法》及其他相关法律法规的规定，甲乙双方经平等协商，达成如下协议：

第一条服务内容与范围

1.1甲方同意向乙方提供线上儿童常见病诊疗服务，包括但不限于通过互联网信息技术平台，为患者提供线上咨询、问诊、病情评估、医学指导、健康宣教以及符合规定的电子处方开具等服务。

1.2本协议项下的“线上儿童常见病诊疗服务”适用于患者（即乙方所监护的儿童）轻症、稳定的常见病，如感冒、发烧、咳嗽、腹泻、轻症皮疹、便秘、轻度过敏等。不包括但不限于急危重症、需要立即住院治疗、手术治疗、需要开展复杂影像学检查或实验室检查（如血常规、生化全项等）才能明确诊断的疾病、传染性疾病（如明确诊断或高度怀疑）的诊疗以及需要隔离治疗的病情。

1.3甲方有权根据国家相关规定和平台规则，限制或拒绝提供超出本协议约定范围的服务，包括但不限于需要线下就诊的情况。如需线下就诊，甲方应告知乙方，并协助提供必要的转诊建议或信息。

第二条服务流程与方式

2.1乙方通过甲方指定的线上医疗平台（网址/APP名称：[填写平台名称]）进行预约，并根据平台要求提供患者（乙方所监护的儿童）的真实姓名、年龄、身份证号码、主要症状、发病时间、既往病史、过敏史、用药史等必要信息。

2.2甲方指派具有相应资质的医生通过平台提供的文字、语音或视频等方式与乙方进行在线沟通，进行病例询问和病情初步评估。医生可根据需要，要求乙方提供患者的体温、呼吸、心率等自测数据，或简单的症状相关图片（如皮疹形态）作为辅助诊断参考。

2.3医生根据收集到的信息，结合医学知识，在服务能力和规定范围内，对患者病情做出判断，并提供相应的诊疗建议、用药指导（如符合规定可开具电子处方）、生活方式调整建议等。线上诊疗结果以医生的最终线上告知为准。

2.4对于需要后续观察或复诊的情况，甲方会根据病情严重程度约定线上随访的频率和方式。

2.5如在线上诊疗过程中，医生判断患者病情复杂、病情加重、需要紧急处理或超出线上诊疗能力范围，医生应立即建议乙方带患者到线下医疗机构就诊，并告知线下就诊的注意事项。

第三条双方权利与义务

3.1甲方的权利与义务：

3.1.1甲方有权按照本协议约定及平台公示的价格标准向乙方收取服务费用。

3.1.2甲方有权要求乙方提供真实、准确、完整的患者病情信息及必要的辅助资料，乙方有义务配合。

3.1.3甲方及其医务人员应遵守国家法律法规、医疗行业规范、诊疗指南和操作规程，在平台上为患者提供安全、规范、合理的线上诊疗服务。

3.1.4甲方有义务对患者个人信息（包括身份信息、健康信息等）及平台数据承担保密义务，采取有效技术措施保障信息安全，防止泄露、篡改、丢失。未经乙方同意或法律法规另有规定，不得向任何第三方披露。

3.1.5甲方应在其平台上显著位置公示服务项目、收费标准、免责条款、投诉渠道及处理流程等。

3.1.6甲方应明确告知乙方线上诊疗的局限性及潜在风险。

3.2乙方的权利与义务：

3.2.1乙方有权获得甲方提供的、符合协议约定的线上儿童常见病诊疗服务。

3.2.2乙方有权了解本协议的全部内容，包括服务范围、费用、风险、免责等条款。

3.2.3乙方作为患者（乙方所监护的儿童）的法定监护人，保证其监护的儿童符合进行线上诊疗的条件，并对其提供的患者病情信息、病史、过敏史、用药史等的真实性、准确性、完整性负责，并承担因信息错误导致的相应责任。

3.2.4乙方有义务如实告知医生患者当前的病情状况、自测数据等信息，并按医生指导进行观察、护理和用药。

3.2.5乙方有义务遵守甲方的平台使用规则，按要求完成预约、沟通等操作。

3.2.6乙方有义务按时足额支付根据本协议应支付的服务费用。

3.2.7乙方应教育引导患者（其监护的儿童）注意网络安全，保护个人信息，不在非授权环境下谈论病情。

第四条费用与支付

4.1甲方提供的服务项目及对应价格标准如下：[此处可简述主要服务项