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2025年中医院质控科工作总结及下一步工作打算

2025年，在医院党委的统筹领导下，质控科深入贯彻落实《“十四五”中医药发展规划》《中医医院医疗质量安全核心制度要点》等文件精神，以“强基础、促规范、树特色、提质量”为核心目标，紧密围绕医院“高质量发展三年行动”部署，通过完善质控体系、强化过程监管、突出中医特色、深化信息化应用等举措，全面推进医疗质量安全管理向精细化、科学化、标准化迈进。现将本年度工作情况总结如下，并就下一步重点任务作出安排。

一、本年度主要工作完成情况

（一）体系建设持续完善，质控基础更加夯实

年初结合医院等级评审新标准及中医药特色质控要求，牵头修订《2025年中医医院医疗质量安全管理手册》，新增“中医优势病种诊疗规范执行率”“中医非药物疗法应用占比”等12项中医特色质控指标，调整“三级查房合格率”“围手术期中医干预率”等7项指标的考核权重，形成涵盖门急诊、住院、药事、院感、护理等10大领域的质控指标库，共包含核心指标86项、一般指标124项。同步优化《科室质控小组工作制度》，明确科室质控员“周自查、月汇总、季分析”的职责要求，通过每季度组织质控员培训（全年开展8场，覆盖320人次），重点强化中医病历书写规范、中医特色技术质控要点等内容，推动科室质控从“被动迎检”向“主动管理”转变。全年共收集科室质控自查报告216份，提炼共性问题37项，形成《质控问题整改台账》并跟踪闭环，整改完成率达98.6%。

（二）重点领域精准施策，质量安全稳中有升

1.病历质量全程管控：针对上年度病历书写存在的“中医辨证分析不规范”“中医四诊信息记录不全”等问题，制定《中医病历书写质量提升专项方案》，将“中医辨证与理法方药一致性”“舌脉描述完整性”纳入病历质控核心项，通过信息化系统设置关键词提醒（如“未记录舌象”“证型与治法不匹配”等），实现实时预警。全年开展病历质控32轮，抽查运行病历1820份、终末病历2650份，病历甲级率从年初的92.3%提升至97.1%，中医特色内容完整率从85.6%提升至94.2%。针对2例因病历记录不规范导致的医疗争议事件，组织全院病历书写案例分析会4场，编制《中医病历常见问题汇编》供临床参考。

2.中医特色诊疗规范管理：围绕医院“中医优势专科建设”目标，选取针灸科、推拿科、治未病科等5个重点科室，联合临床专家制定《中医特色技术操作质控标准》，涵盖毫针、艾灸、推拿、穴位贴敷等15项常用技术，明确操作前评估、禁忌症排查、不良反应处理等关键环节要求。通过“现场抽查+录像回放”方式开展技术操作质控，全年检查操作过程380次，发现问题52项（主要为消毒流程不规范、患者评估记录缺失），整改率100%。同时，将“中医非药物疗法占门诊治疗量比例”“中药辨证使用准确率”纳入科室月度考核，推动中医特色疗法应用占比从38.7%提升至45.2%，中药处方合理率从91.5%提升至96.3%。

3.药事与院感质控协同推进：联合药学部建立“中药饮片质量-临床使用-疗效反馈”全链条质控机制，对120种常用中药饮片开展质量抽检（合格率99.2%），针对2批次炮制不规范的饮片及时停用并追溯来源；通过信息化系统对中药处方进行“配伍禁忌”“超剂量使用”自动审核，全年拦截问题处方2368张，干预率100%。院感方面，聚焦中医诊疗特色场景（如针灸针具消毒、中药熏洗室管理），制定《中医诊疗环境院感防控细则》，新增“中医治疗室空气菌落数”“针灸针具一人一用一灭菌”等6项监测指标，全年开展院感防控检查48次，中医治疗区域院感事件发生率较去年下降60%，未发生重大院感暴发事件。

（三）信息化赋能提质增效，质控模式迭代升级

依托医院“智慧医院”2.0建设，完成质控信息系统与电子病历、LIS、PACS等系统的深度对接，实现23项核心质控指标（如平均住院日、手术患者中医干预率）的自动抓取、实时分析和动态预警。开发“质控驾驶舱”模块，通过可视化图表展示各科室质控指标达标情况，为管理层决策提供数据支撑。针对中医特色质控需求，新增“中医优势病种疗效评价”子系统，纳入50个中医优势病种的疗效指标（如中医症候积分改善率、临床治愈好转率），自动生成疗效分析报告，辅助临床优化诊疗方案。全年通过系统触发预警信息427条，相关科室均在24小时内完成整改，质控响应效率较传统模式提升70%。

（四）培训与考核双轮驱动，质控文化逐步形成

制定分层分类培训计划：针对新入职医师，开展“中医质控基础”岗前培训（全年6期，覆盖112人）；针对科室质控员，组织“中医质控工具应用”专题培训（4期，覆盖86人），重点讲解PDCA循环、根因分析（RCA）等方法在中医质控中的应用；针对临床骨干，邀请上级中医医院质控专家开展“中医质控指标解读与持续改进”讲座