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2026年医院医疗质量管理与考核细则范文

一、医疗质量管理组织与职责

（一）医院医疗质量管理委员会

医院设立医疗质量管理委员会，由院长担任主任委员，分管医疗的副院长担任副主任委员，成员包括各临床科室主任、医技科室主任、护理部主任、医务科科长等。委员会每季度至少召开一次会议，分析、研究、解决医疗质量管理中存在的问题。主要职责如下：

1.贯彻落实国家有关医疗质量管理的法律、法规、规章、规范、标准等，制定医院医疗质量管理制度并组织实施。

2.组织开展医疗质量监测、分析和评估，定期发布医疗质量信息。

3.制定医院医疗质量管理目标和计划，并监督各部门、各科室组织实施。

4.制定重大医疗安全事件、医疗事故防范预案和处理程序，指导、协调医疗事故的调查处理工作。

5.对违反医疗质量管理规定的行为进行调查处理，提出改进措施和处理意见。

（二）科室医疗质量管理小组

各临床、医技科室设立科室医疗质量管理小组，由科主任担任组长，成员包括副主任医师以上职称人员及护士长等。小组每月至少召开一次会议，对本科室医疗质量进行检查、分析和评价。具体职责如下：

1.贯彻执行医院医疗质量管理的各项规章制度和要求，并结合本科室实际情况制定具体的落实措施。

2.负责本科室医疗质量的日常管理工作，组织开展医疗质量自查自纠活动，及时发现和解决医疗质量问题。

3.对本科室医疗质量指标进行监测和分析，定期向医院医疗质量管理委员会汇报医疗质量情况。

4.组织本科室医护人员开展医疗质量管理培训和教育活动，提高医护人员的医疗质量意识和业务水平。

5.负责本科室医疗纠纷和投诉的调查处理工作，及时化解矛盾，防范医疗事故的发生。

二、医疗质量管理制度

（一）首诊负责制度

1.首诊医师对所接诊患者，特别是对急、危、重患者的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底。

2.首诊医师必须详细询问病史，进行全面体格检查，认真书写门诊病历、急诊病历或住院病历。

3.对诊断明确的患者，应及时给予相应的治疗。对诊断不明确的患者，应及时请上级医师会诊或邀请相关科室医师会诊，明确诊断后再进行治疗。

4.如患者需收住入院治疗，首诊医师应负责联系床位，护送患者到病房，并向病房医师进行详细的病情交代。

5.如患者需转科治疗，首诊医师应负责联系会诊，待会诊医师同意接收后，再办理转科手续，并护送患者到转入科室。

6.对急、危、重患者，首诊医师应采取积极有效的抢救措施，不得推诿患者。如因设备、技术条件限制不能诊治时，应及时向上级医师或科主任报告，在积极抢救的同时，联系转院或请上级医院会诊。

（二）三级医师查房制度

1.主任医师（或副主任医师）查房

每周至少查房2次，应有主治医师、住院医师、进修医师、实习医师等参加。查房内容包括：审查新入院患者的诊断和治疗方案，解决疑难病例的诊断和治疗问题，决定重大手术及特殊检查治疗，抽查病历书写质量，检查医嘱执行情况，进行临床教学等。

2.主治医师查房

每日至少查房1次，应有住院医师参加。查房内容包括：对新入院患者进行系统检查和病情分析，提出诊断和治疗意见；对急、危、重患者随时进行查房，观察病情变化，调整治疗方案；检查住院医师的病历书写质量和医嘱执行情况，指导下级医师进行诊疗操作等。

3.住院医师查房

对所管患者每日至少查房2次，密切观察患者的病情变化，及时书写病程记录，执行上级医师的医嘱，做好患者的思想工作和基础护理工作。

（三）会诊制度

1.科内会诊

由经治医师提出，科主任或上级医师主持，召集本科室有关人员参加，对本科室的疑难病例进行会诊。会诊时，经治医师应详细汇报病史、检查结果和治疗经过，与会人员应认真讨论，提出会诊意见。

2.科间会诊

患者病情需要其他科室协助诊断和治疗时，由经治医师填写会诊单，邀请相关科室医师会诊。应邀医师应在24小时内完成会诊，并在会诊单上书写会诊意见。如需紧急会诊，应邀医师应在10分钟内到达会诊地点。

3.全院会诊

对疑难、复杂、重大病例，经科内会诊、科间会诊仍不能明确诊断和治疗方案时，由科主任提出，医务科组织，邀请相关科室专家参加全院会诊。会诊前，经治医师应准备好病历资料和相关检查报告，会诊时，应详细汇报病情，与会专家应认真讨论，提出会诊意见。

4.院外会诊

本院不能解决的疑难病例，或因患者病情需要转外院治疗时，由经治医师提出，科主任同意，医务科审核，报主管院长批准后，邀请外院专家会诊或转外院治疗。院外会诊应提前与外院联系，准备好病历资料和相关检查报告，安排专人陪同会诊专家进行会诊。

（四）病例讨论制度

1.疑难病例讨论

凡遇疑难病例、诊断不明或治疗效果不佳的病例，应及时组织疑难病例讨论。讨论由科主任或上级医师主持，相关医护人员参加。讨论时，经治医师应详细汇报病史、检查结