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甲亢危象的抢救流程

甲亢危象，作为甲状腺功能亢进症最为严重的临床急症，其来势凶猛，病情进展迅速，若未能得到及时有效的干预，死亡率颇高。因此，对于每一位临床工作者而言，熟练掌握甲亢危象的识别与抢救流程，是保障患者生命安全的关键所在。本文将从临床实际出发，系统阐述甲亢危象的抢救思路与具体措施。

一、早期识别与评估：争分夺秒的关键

甲亢危象的早期识别是改善预后的第一道防线。其典型表现为甲亢症状的急剧加重，并伴有多系统功能紊乱。

1.诱因识别：多数甲亢危象存在明确诱因，如未控制的甲亢患者遭遇感染（尤其是上呼吸道感染、肺部感染）、手术应激、创伤、急性心肌梗死、糖尿病酮症酸中毒、严重药物反应（如碘造影剂使用不当）或突然停用抗甲状腺药物等。细致询问病史，迅速排查潜在诱因，对后续治疗具有指导意义。

2.临床表现评估：

*高热：体温常骤升至38.5℃以上，甚至可达40℃以上，一般退热措施效果不佳。

*心血管系统：心动过速最为常见，可伴有心律失常（如房颤、房扑）、心力衰竭（左心衰竭或全心衰竭），严重者可出现心源性休克。

*神经系统：患者可表现为极度烦躁、焦虑、谵妄、嗜睡，甚至昏迷。部分患者可出现震颤、抽搐。

*消化系统：恶心、呕吐、腹泻是常见症状，严重者可出现黄疸、肝功能衰竭。

*其他：可伴有脱水、电解质紊乱（如低钾血症）、代谢性酸中毒等。

3.实验室与辅助检查：尽管甲状腺功能检查（FT3、FT4显著升高，TSH显著降低）是诊断甲亢的金标准，但在危象状态下，不应为等待结果而延误抢救。血常规、血生化（肝肾功能、电解质、血糖）、凝血功能、动脉血气分析、心电图、胸部影像学检查等，均需尽快完善，以全面评估病情，指导治疗。值得注意的是，部分甲亢危象患者的甲状腺激素水平可能与普通甲亢患者无显著差异，因此，临床表现的评估往往比单纯的激素水平更具诊断价值。临床上常用Burch-Wartofsky评分系统来协助诊断及评估严重程度。

二、抢救措施：多管齐下，全面出击

一旦高度怀疑或确诊甲亢危象，应立即启动抢救程序，争分夺秒，多学科协作，采取综合治疗措施。治疗原则包括：快速抑制甲状腺激素的合成与释放，阻断甲状腺激素的外周作用，积极对症支持治疗，去除诱发因素，防治并发症。

1.一般支持治疗与监护：

*生命体征监测：持续心电监护，严密监测体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度及意识状态变化。

*吸氧：保证充分氧供，维持血氧饱和度在95%以上。

*降温处理：高热是甲亢危象的突出表现。应首选物理降温，如冰袋置于大血管处、温水擦浴，避免使用阿司匹林（因其可置换甲状腺激素与甲状腺结合球蛋白的结合，增加游离甲状腺激素水平）。对于物理降温效果不佳者，可考虑药物降温，如对乙酰氨基酚，并注意防治脱水。在极端情况下，人工冬眠疗法或血液净化治疗也可作为考虑选项。

*液体复苏与营养支持：甲亢危象患者常伴有高热、呕吐、腹泻，易导致脱水及电解质紊乱。应积极补充液体，通常选用生理盐水或5%葡萄糖盐水，每日补液量视脱水程度而定，同时注意纠正电解质紊乱（尤其是低钾血症）和酸碱失衡。患者处于高代谢状态，能量消耗巨大，应给予高热量、高蛋白、高维生素饮食，必要时通过肠内或肠外营养支持。

2.抑制甲状腺激素合成：

*抗甲状腺药物（ATD）：这是抢救甲亢危象的核心措施之一，旨在迅速减少甲状腺激素的生成。首选丙硫氧嘧啶（PTU），因其不仅能抑制甲状腺激素合成，还能在外周组织抑制T4向T3转化。剂量需显著大于常规甲亢治疗，一般首次负荷剂量为____mg口服或经胃管注入，之后____mg每6小时一次。若无法获得PTU，也可选用甲巯咪唑（MMI），首次负荷剂量为60-80mg，之后20mg每6小时一次。

3.抑制甲状腺激素释放：

*碘剂：在给予ATD之后（至少1小时后，避免作为首剂，以防提供更多底物加重激素合成），应及时给予碘剂，以迅速抑制甲状腺球蛋白的水解，减少甲状腺激素的释放。常用复方碘溶液（Lugol液），首次30-60滴，之后5-10滴每6-8小时一次口服或经胃管注入；或碘化钠1g加入5%葡萄糖注射液500ml中静脉滴注，每12小时一次。碘过敏者禁用。

4.阻断甲状腺激素的外周作用：

*β肾上腺素能受体阻滞剂：甲亢危象患者常伴有显著的交感神经兴奋症状，如心动过速、震颤等。β受体阻滞剂可有效缓解这些症状，改善患者一般状况，是抢救中的重要辅助用药。常用普萘洛尔，初始剂量可给予20-80mg口服，每4-6小时一次，或1-2mg缓慢静脉注射（注意监测心率、血压），必要时重复。对于有哮喘、慢性阻塞性肺疾病、心力衰竭（需在心衰控制后慎用或选用选择性β1受体阻滞剂如阿替洛尔、美托洛尔）等基础疾病的患者，应谨慎使用或选择