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脑卒中患者静脉溶栓护理常规

一、概述

脑卒中，作为一种高发病率、高致残率、高死亡率的急性脑血管疾病，严重威胁着患者的生命健康和生活质量。静脉溶栓治疗，特别是重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）的应用，是目前公认的改善急性缺血性脑卒中患者预后的有效方法。有效的护理配合与严密的病情监测，是确保溶栓治疗安全、提高治疗效果、减少并发症的关键环节。本常规旨在规范脑卒中患者静脉溶栓的护理流程，为临床护理实践提供专业指导。

二、护理目标

1.快速、准确执行静脉溶栓治疗医嘱，确保药物在有效时间窗内应用。

2.密切监测患者生命体征、神经功能变化及有无出血倾向，及时发现并处理并发症。

3.预防并减少溶栓相关不良反应，尤其是出血性转化、再灌注损伤等严重并发症。

4.为患者及家属提供专业的健康指导与心理支持，促进患者康复。

三、护理要点与措施

（一）溶栓前准备与评估

1.快速响应与信息核对：接到急性脑卒中患者需行静脉溶栓治疗的通知后，立即启动快速响应机制。迅速核对患者信息、医嘱（药物名称、剂量、用法），确保无误。

2.详细病史采集与评估：在最短时间内协助医生完成病史采集，重点关注：

*发病时间：精确到分钟，严格评估是否在溶栓时间窗内。

*既往病史：有无脑出血、脑肿瘤、近期重大手术、外伤、活动性出血、凝血功能障碍、严重高血压等溶栓禁忌症。

*过敏史：特别是对rt-PA或其他溶栓药物的过敏史。

3.神经系统功能评估：配合医生进行NIHSS评分，准确记录患者意识状态、瞳孔、肌力、语言、吞咽等功能，作为基线对照。

4.生命体征监测：立即测量并记录体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度。血压需严格控制在规定范围内（通常收缩压180mmHg，舒张压100mmHg），必要时遵医嘱使用降压药物。

5.实验室及影像学检查配合：协助患者快速完成头颅CT或MRI检查，排除脑出血。同时急查血常规、凝血功能（PT、INR、APTT）、血糖等，确保结果及时回报给医生。

6.知情同意：协助医生向患者及家属详细解释溶栓治疗的必要性、预期效果、潜在风险（尤其是出血风险）及可能的并发症，在获得理解并签署知情同意书后执行治疗。

7.建立静脉通路：选择粗直、易于固定的外周静脉（避开关节），通常选择前臂或肘前区域，建立至少一条静脉通路，最好使用留置针。避免在同一肢体进行动脉血气穿刺或血压测量。

8.物品准备：备齐溶栓药物（如rt-PA）、生理盐水、输液泵、心电监护仪、吸氧装置、吸痰用物、急救药品及物品等。

9.皮肤准备：溶栓前尽量减少不必要的有创操作，如静脉穿刺应确保一次成功，避免反复穿刺。

（二）溶栓中配合与监测

1.精确给药：严格按照医嘱剂量配制溶栓药物（如rt-PA，常用剂量为0.9mg/kg，最大剂量不超过90mg）。通常将药物溶于生理盐水中，使用输液泵控制输注速度和时间。rt-PA一般先静脉推注10%剂量（1分钟内），剩余90%剂量以输液泵持续静脉输注，在60分钟内完成。

2.心电监护：溶栓期间持续心电监护，密切观察心率、心律、血压、血氧饱和度变化，每15分钟测量并记录一次血压，若血压波动明显或超出控制范围，及时报告医生处理。

3.病情观察：密切观察患者意识、瞳孔、肌力、语言等神经功能变化，与基线状态对比，评估治疗效果及有无病情恶化迹象。

4.用药观察：观察患者有无药物过敏反应，如皮疹、瘙痒、呼吸困难等。

5.保持呼吸道通畅：给予吸氧，维持血氧饱和度94%。对于意识障碍或吞咽困难者，应警惕误吸风险，必要时准备好吸痰。

（三）溶栓后病情观察与护理

1.严密生命体征监测：溶栓后2小时内，每15分钟测量血压、脉搏、呼吸一次；随后6小时内，每30分钟测量一次；之后16小时内，每小时测量一次，直至病情稳定。若出现血压骤升或骤降，立即报告医生。

2.神经系统功能动态评估：溶栓后24小时内，密切观察患者意识状态、瞳孔大小及对光反射、肢体活动、语言功能等变化，每15-30分钟评估一次NIHSS评分，与基线对比。若出现意识障碍加重、肌力减弱、新发头痛、呕吐、抽搐等，提示可能发生脑出血或脑再灌注损伤，立即报告医生并协助处理。

3.出血倾向监测：

*颅内出血观察：这是最严重的并发症。密切观察患者有无剧烈头痛、呕吐（尤其是喷射性呕吐）、烦躁不安、意识障碍加深、抽搐、血压升高、脉搏减慢等颅内压增高及脑出血表现。一旦出现，立即报告医生，复查头颅CT。

*全身出血观察：观察皮肤黏膜有无出血点、瘀斑、牙龈出血、鼻出血；观察呕吐物、痰液、尿液、粪便颜色，警惕消化道、呼吸道、泌尿道出血；穿刺部位有无渗血或血肿，加压包扎。

4.药物疗效观察：注意观察患者神经功能缺损症状是否改善，如肌力恢复、语言功能改善等