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2025年中医院质控科工作总结暨工作计划

2025年，在医院党委的统筹领导下，质控科深入贯彻国家中医药管理局《中医医院医疗质量安全核心制度要点》及《三级中医医院评审标准（2025年版）》要求，以“强基础、补短板、提质量、促发展”为目标，聚焦中医特色质量提升与现代医院管理融合，通过完善质控体系、强化过程监管、创新工作方法，全面推进医疗质量安全管理精细化、规范化、标准化。现将本年度工作总结如下，并结合现存问题提出2026年工作计划。

一、2025年工作总结

（一）完善质控体系，夯实管理基础

年初制定《2025年医院质量与安全管理工作方案》，明确“院-科-个人”三级质控网络职责，修订《中医特色质控指标体系（2025版）》，新增中医优势病种疗效评价、中药药事管理（含中药饮片质量、中药处方合理性）、中医护理技术操作规范等12项中医特色指标，调整西医通用指标与中医特色指标权重比例为4:6，突出中医药服务为主的质控导向。全年组织质控委员会会议4次，专题讨论中医病历书写规范、围手术期中西医结合干预、急诊中医急救能力提升等议题，形成决议17项；召开科室质控员例会12次，开展质控工具（如PDCA、RCA）应用培训6场，覆盖28个临床科室、96名质控员，科室自查记录完整率由89%提升至97%，问题整改闭环率达95%以上。

（二）聚焦核心制度，强化过程监管

以18项医疗质量安全核心制度为抓手，重点加强首诊负责、三级查房、会诊、病例讨论、手术安全核查等制度的落地执行。全年开展院级质控检查12次，覆盖门急诊、病房、手术室、急诊科等重点区域，通过现场抽查、系统追溯、病历调阅等方式，累计检查门诊处方12000张、住院病历4800份、手术安全核查记录1600份、危急值处置记录2400条。数据显示：门诊中药处方占比从58%提升至63%，处方合格率由94.2%提高至97.8%；住院病历甲级率由年初的92.3%升至年末的96.7%，其中中医辨证论治内容完整率从81%提升至92%；手术安全核查执行率100%，危急值处置平均时间由18分钟缩短至12分钟。针对检查中发现的部分科室三级查房中医辨证分析不够深入、多学科会诊（MDT）中医参与率不足等问题，下发整改通知书32份，约谈科室负责人6次，组织“中医特色三级查房”“中西医结合MDT实践”专题培训4场，相关问题整改率达100%。

（三）突出中医特色，提升专科质量

围绕医院“中医优势专科建设三年行动”，联合医务科、护理部、药学部对10个重点中医专科（如脑病科、骨伤科、脾胃病科、针灸科）开展专项质控。制定《中医优势病种质控标准》，涵盖中风病、骨痹（颈椎病）、胃脘痛、面瘫等20个病种，明确中医辨证、特色治疗（如中药内服外用、针灸推拿、中医康复）、疗效评价等关键环节要求。通过病例追踪、疗效分析、患者随访等方式，全年收集优势病种病例8600例，统计显示：中风病急性期中药使用率98%，中医康复介入时间平均提前2.3天，3个月神经功能缺损评分改善率较上年提高15%；骨痹（颈椎病）中医非手术治疗率82%，患者满意度96.5%；针灸科中医护理技术（如耳穴压豆、艾灸）开展例次同比增加30%，未发生技术相关不良事件。此外，针对中药药事管理，联合药学部建立“中药饮片质量-临床应用-疗效反馈”闭环机制，全年抽检中药饮片320批次，合格率99.5%；中药处方点评4800张，不合理处方占比由3.1%降至1.2%，临床中药使用合理性显著提升。

（四）强化培训考核，提升人员能力

以“分层分类、中医特色”为原则，制定质控培训计划：针对新入职医师，开展《中医病历书写规范》《医疗质量安全核心制度（中医版）》培训，考核通过率100%；针对主治医师及以上人员，组织“中医临床路径管理”“中医质控指标分析与应用”专题讲座4场，覆盖260人次；针对护理人员，联合护理部开展“中医护理技术操作规范”“中医特色护理质控要点”培训8场，考核优秀率85%。全年举办“中医质控案例大赛”1次，收集案例42个，评选出“针灸科穴位贴敷不良反应应急处理”“骨伤科围手术期中医干预方案优化”等10个优秀案例，在全院推广。此外，将质控指标完成情况与科室绩效考核、医师职称晋升、评优评先挂钩，修订《科室质量与安全考核细则》，中医特色指标权重占比提高至40%，倒逼科室主动提升质量意识。

（五）推进信息化建设，提高质控效率

依托医院信息系统（HIS）升级，开发“中医质控管理平台”，整合病历质控、处方点评、危急值管理、手术安全核查等模块，设置中医辨证内容完整性、中药配伍合理性、中医特色治疗项目执行率等自动预警规则。平台上线后，病历缺陷实时提醒率达90%，较人工核查效率提升60%；中药处方不合理用药（如十八反十九畏）拦截率从55%提高至92%，全年避免潜