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病历书写规范培训教材

第一章病历书写的基本认知与重要性

病历，作为医疗活动的原始记录，是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。它不仅是对患者疾病发生、发展、诊断、治疗及转归全过程的客观、全面、系统的记录，更是医疗质量、学术水平、管理水平的综合反映。一份高质量的病历，其价值远超于简单的记录本身，它是医疗决策的依据、教学科研的素材、法律纠纷的书证、医保支付的凭证，亦是医患沟通的桥梁。因此，规范、准确、及时、完整地书写病历，是每一位临床医务人员必须掌握的基本技能和应尽的法律责任。

病历书写的基本原则包括：客观、真实、准确、及时、完整、规范。这“十二字方针”是病历书写的灵魂，贯穿于病历形成的每一个环节。任何主观臆断、虚假记录、拖沓延误、残缺不全或书写潦草，都可能给医疗质量带来隐患，甚至引发严重的法律后果。

第二章病历书写的基本规范与通用要求

第一节总体要求

病历书写应使用蓝黑墨水、碳素墨水，门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

第二节内容要求

1.真实性与客观性：病历内容必须是患者病情和医务人员医疗行为的真实反映，严禁虚构、篡改。所有数据、体征、检查结果均应如实记录，避免主观臆断和推测性描述。

2.准确性与规范性：用词必须精准，避免模糊不清或易产生歧义的表述。例如，描述疼痛应注明性质、部位、程度、持续时间、诱发及缓解因素，而非简单的“患者述疼痛”。医学术语应规范，避免使用俗称或不规范的简称。

3.完整性与系统性：病历各项内容应填写齐全，避免遗漏。从患者入院到出院（或死亡）的整个医疗过程，包括病史采集、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、护理、病情变化、医患沟通等，均应按时间顺序系统记录。

4.及时性与时效性：病历书写必须在规定时限内完成。例如，入院记录应于患者入院后24小时内完成；首次病程记录应于患者入院后8小时内完成；抢救记录应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。

5.逻辑性与关联性：病历记录的内容之间应具有内在的逻辑联系。主诉、现病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗计划等各部分内容应相互呼应，形成完整的证据链支持诊断与治疗决策。

第三节格式与书写规范

1.统一的格式：医疗机构通常会根据相关法规和行业标准，制定统一的病历书写格式和模板。医务人员应严格遵循，确保病历的规范性和一致性。

2.规范的签名：病历书写人员应在完成记录后亲笔签名，并注明职称。进修医务人员、实习医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。上级医师有审查、修改下级医师书写病历的责任。

3.清晰的修改：病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清晰可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

4.日期与时间：各项记录均应注明准确的日期和时间，采用24小时制记录。

第三章常见病历类型的书写要点

第一节住院病历（或入院记录）

住院病历是患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。其内容应包括患者一般情况、主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、月经史、家族史、体格检查、辅助检查、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划等。

*主诉：是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。力求简明扼要，一般不超过20个字。应能高度概括病情，体现疾病的急缓。

*现病史：是指患者本次疾病的发生、发展、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。包括起病情况与患病时间、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠、饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。书写时应避免流水账，重点突出，详略得当。

*既往史：包括患者过去的健康状况和疾病情况。应按系统回顾，记录既往患过的重要疾病、手术史、外伤史、输血史、过敏史等。

*体格检查：应按照系统顺序进行全面检查，记录阳性体征和有鉴别意义的阴性体征。内容应准确、规范，使用医学术语。

*辅助检查：记录入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应注明检查日期、机构及项目名称。

*初步诊断：根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。

*诊断依据与鉴别诊断：诊断依据应简明扼要地列出支持诊断的病史、症状、体征及辅助检查结果。鉴别诊断应列出需要鉴别的疾病名称，并简述鉴别要点。