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闭塞性细支气管炎诊疗指南(2025年版)

闭塞性细支气管炎（BronchiolitisObliterans，BO）是一种以小气道（直径≤2mm）炎症性损伤后纤维化为特征的慢性进行性气道疾病，主要表现为不可逆性气流受限。其病理核心为细支气管腔内或管壁的纤维化增生，导致管腔部分或完全闭塞，最终影响肺通气功能。近年来，随着移植技术普及、重症感染救治率提高及环境暴露因素变化，BO临床检出率呈上升趋势。本指南基于近年循证医学证据及临床实践经验，系统阐述其诊疗要点。

一、流行病学与病因学特征

BO可发生于各年龄段，儿童以感染后（尤其腺病毒、流感病毒）多见，成人则更多与异基因造血干细胞移植（HSCT）、肺移植后慢性移植物抗宿主病（cGVHD）、自身免疫性疾病及职业/环境暴露相关。流行病学数据显示，HSCT后BO发生率约2%-10%，肺移植后约10%-20%；儿童重症腺病毒肺炎后BO发生率可达30%-50%。

主要病因分类包括：

1.移植相关：HSCT或肺移植后cGVHD，T淋巴细胞介导的免疫损伤是核心机制；

2.感染后：重症病毒性肺炎（腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒）、支原体肺炎或细菌性肺炎（如金黄色葡萄球菌）后，病毒直接损伤气道上皮或诱发过度炎症反应；

3.吸入性损伤：有毒气体（如氯气、氨气）、胃食管反流物误吸或长期高浓度氧疗导致的气道化学性损伤；

4.自身免疫相关：类风湿关节炎、干燥综合征等结缔组织病继发小气道免疫性炎症；

5.药物/毒素暴露：化疗药物（如博来霉素）、抗心律失常药（如胺碘酮）或职业性粉尘（如金属烟雾）的慢性毒性作用。

二、病理机制与病理表现

BO的发病机制涉及“损伤-炎症-修复失衡”的级联反应：

-初始损伤：病原体、免疫细胞或毒素直接破坏细支气管上皮细胞，暴露基底膜；

-炎症激活：上皮细胞释放趋化因子（如CXCL9、CXCL10）招募CD8+T细胞，巨噬细胞分泌TNF-α、IL-17等促炎因子，放大局部炎症；

-异常修复：成纤维细胞被激活并增殖，分泌Ⅰ型胶原、纤维连接蛋白等细胞外基质，形成腔内息肉样纤维化或管壁同心性增厚，最终导致管腔闭塞。

病理表现分为两型：

-增殖性细支气管炎：细支气管腔内可见Masson小体（胶原纤维+肌成纤维细胞组成的息肉样组织）；

-缩窄性细支气管炎：管壁胶原沉积、平滑肌增生，管腔向心性狭窄，无明显腔内渗出。临床中两型可并存，但以增殖性更常见。

三、临床表现与病程分期

核心症状为进行性呼吸困难（活动后加重）、刺激性干咳，部分患者伴喘息。儿童可表现为反复喘息、发育迟缓；移植相关BO常合并口腔干燥、皮肤硬化等cGVHD表现。

体征早期无特异性，进展期可闻及呼气性哮鸣音，晚期因肺过度充气出现桶状胸，部分患者可闻及细湿啰音（合并感染时）。

病程分期：

-隐匿期（症状轻微）：仅活动耐量下降，肺功能提示FEV1轻度下降；

-进展期（症状明显）：静息呼吸困难，FEV1年下降率≥10%预计值；

-终末期：呼吸衰竭，需长期氧疗或机械通气支持。

四、辅助检查与评估

（一）肺功能检查

是诊断与评估病情的核心手段：

-通气功能：呈阻塞性通气障碍（FEV1/FVC＜0.7，FEV1＜70%预计值），支气管舒张试验多阴性（FEV1改善率＜12%且绝对值增加＜200mL）；

-容积指标：肺总量（TLC）正常或增加，残气量（RV）/TLC比值升高（提示肺过度充气）；

-弥散功能：一氧化碳弥散量（DLCO）多正常或轻度下降（与小气道病变为主相关）；

-动态监测：FEV1年下降率≥5%预计值提示疾病进展，是评估预后的关键指标。

（二）影像学检查

-高分辨率CT（HRCT）：特征性表现为“马赛克灌注”（肺密度不均，低灌注区与正常/高灌注区交替）、呼气末空气潴留（低衰减区无明显强化）、细支气管扩张（直径＞相邻肺动脉）及管壁增厚（轨道征）。HRCT对BO的诊断敏感度达85%，特异度90%；

-胸部X线：早期无异常，进展期可见肺过度充气（膈肌低平、肋间隙增宽），诊断价值有限。

（三）病理学检查

经支气管肺活检（TBLB）或外科肺活检是确诊金标准。TBLB因取材小（直径约2mm），阳性率约50%-70%；外科肺活检（胸腔镜或开胸）取材充分，阳性率＞90%。病理需排除机化性肺炎（肺泡腔内机化）、缩窄性细支气管炎（管壁纤维化为主）等类似病变。

（四）其他检查

-血气分析：晚期出现低氧血症（PaO2＜60mmHg），伴或不伴高碳酸血症；

-微生物检测：痰/肺泡灌洗液（BALF）病原学检查（细菌、病毒、真菌），排除感染加重；

-免疫相关检测：自身抗体（抗核抗体、类风湿因子）、BALF淋巴细