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艾滋病抗病毒治疗与机会性感染预防指南

艾滋病病毒（HIV）感染的全程管理以抗病毒治疗（ART）为核心，结合机会性感染（OIs）的精准预防，是改善患者生存质量、降低疾病进展风险的关键策略。以下从抗病毒治疗的规范实施、机会性感染的分层预防及特殊人群管理三个维度展开具体实践指导。

一、抗病毒治疗的规范实施

（一）治疗启动时机与评估

当前全球指南共识强调HIV感染者确诊后应尽快启动抗病毒治疗（TestTreat策略），无需等待CD4+T淋巴细胞（以下简称CD4）计数下降。启动前需完成基线评估，包括：

-免疫学指标：CD4计数及百分比（反映免疫功能状态）；

-病毒学指标：HIV病毒载量（VL，基线水平影响治疗方案选择及疗效预判）；

-合并感染筛查：乙肝（HBV）、丙肝（HCV）、梅毒、结核（TB）等（避免药物相互作用及肝毒性叠加）；

-器官功能评估：肝肾功能（ALT、AST、肌酐、估算肾小球滤过率eGFR）、血脂（ART可能影响代谢）、尿常规（警惕肾小管损伤）；

-妊娠状态（针对育龄女性）：部分药物存在妊娠风险等级（如依法韦仑为D类，妊娠早期禁用）。

对于已出现机会性感染的患者，需优先控制急性感染（如结核活动期、严重肺孢子菌肺炎），待病情稳定（通常2-4周）后启动ART，避免免疫重建炎症综合征（IRIS）加重原有感染。

（二）一线治疗方案选择与调整

目前国内外指南推荐以整合酶链转移抑制剂（INSTI）为基础的联合方案（INSTI+2种核苷类逆转录酶抑制剂，NRTI）作为一线首选，因其高效、低耐药屏障、不良反应少的优势。具体方案选择需结合患者个体特征：

1.多替拉韦（DTG）+拉米夫定（3TC）/恩曲他滨（FTC）+替诺福韦艾拉酚胺（TAF）或替诺福韦二吡呋酯（TDF）

-DTG对HIV-1野生株及大部分耐药株（如NNRTI耐药）有效，每日1次给药，药物相互作用少；

-TAF肾毒性及骨密度影响低于TDF，适用于肾功能不全（eGFR≥30ml/min）或骨量减少患者；

-3TC/FTC为骨干药物，需注意HBV合并感染者需长期使用（避免HBV反弹）。

2.拉替拉韦（RAL）+3TC/FTC+TAF/TDF

-RAL需每日2次给药，适用于DTG不耐受（如神经精神症状）或妊娠中晚期患者（妊娠B类药物）；

-需监测RAL的肌酸激酶（CK）水平，警惕肌病风险（发生率＜1%）。

特殊情况调整：

-HBV合并感染：避免选择替比夫定、恩替卡韦等重叠耐药屏障药物，推荐TDF或TAF（同时抗HBV）；

-HCV合并感染：优先选择不影响DAA（直接抗病毒药物）代谢的ART方案（如DTG+3TC+TAF）；

-妊娠早期（前12周）：首选DTG（最新研究显示妊娠早期使用DTG无显著致畸风险）或RAL（B类），避免EFV（D类）；

-肾功能不全（eGFR＜30ml/min）：停用TDF，换用TAF（无需调整剂量）或阿巴卡韦（ABC，需HLA-B5701筛查）。

（三）疗效监测与失败处理

1.病毒学监测：治疗后4-8周检测VL，若未下降≥1log10copies/ml提示可能存在原发耐药或依从性差；12-24周需达到VL＜20-50copies/ml（检测下限）。持续VL≥50copies/ml定义为病毒学失败，需：

-排除检测误差（重复检测）；

-评估用药依从性（通过用药日记、电子药盒或患者自述）；

-进行耐药基因检测，根据结果调整方案（换用未使用过的INSTI或蛋白酶抑制剂，如达芦那韦+考比司他）。

2.免疫学监测：治疗后每3-6个月检测CD4计数，若治疗2年后CD4仍＜350cells/μl，需评估是否存在隐性感染（如巨细胞病毒、EB病毒）或免疫重建不良（可能需延长监测频率）。

3.安全性监测：

-肾功能：每6-12个月检测肌酐、eGFR（使用CKD-EPI公式），TDF使用者需监测尿β2微球蛋白（早期肾小管损伤指标）；

-骨代谢：每12个月检测骨密度（DXA），TDF或低体重患者可补充维生素D（800-1000IU/日）及钙剂；

-代谢指标：每6-12个月检测血脂（LDL-C、TG）、血糖（DM患者需加强监测）；

-神经精神症状：DTG相关头痛、失眠发生率约5-10%，通常2周内缓解，持续严重者需换用RAL。

二、机会性感染的分层预防策略

HIV感染者因免疫功能受损（尤其CD4＜200cells/μl）易发生机会性感染，预防需根据CD4计数、既往感染史及暴露风险分层实施。

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