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泌尿系结石患者的护理业务查房记录

一、病例汇报

责任护士（张某）：今日查房患者为李某，男性，42岁，因“左侧腰腹部绞痛6小时”于2023年10月15日10:00收入我科。患者6小时前无明显诱因出现左侧腰腹部剧烈绞痛，呈阵发性加剧，伴恶心、呕吐1次（为胃内容物），无发热、尿频尿急，无肉眼血尿。既往体健，否认高血压、糖尿病史，无手术外伤史，日常饮水约1500ml/日，喜食动物内脏及菠菜，偶尔饮酒。

入院查体：T36.8℃，P92次/分，R20次/分，BP135/85mmHg；神志清，痛苦面容，左侧肾区叩击痛（+），输尿管走行区压痛（+），余查体无异常。辅助检查：尿常规示红细胞（+++），白细胞（+）；泌尿系CT平扫提示左输尿管上段结石（大小约8mm×6mm），左肾轻度积水；血生化：肌酐89μmol/L（正常范围44-133μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（正常2.9-7.5mmol/L），尿酸480μmol/L（正常150-420μmol/L）；血常规：白细胞10.2×10?/L（正常4-10×10?/L），中性粒细胞78%（正常50-70%）。

治疗经过：入院后立即予山莨菪碱10mg静滴解痉，双氯芬酸钠栓50mg纳肛镇痛，奥美拉唑40mg静滴护胃；完善相关检查后，主管医生评估结石大小及位置，建议先行药物排石治疗（予α受体阻滞剂坦索罗辛0.4mgqd口服松弛输尿管平滑肌），并嘱患者多饮水、适当跳跃运动，动态观察结石排出情况及肾积水变化。目前患者入院24小时，诉疼痛较前缓解（NRS评分由入院时8分降至3分），未再呕吐，排尿通畅，尿量约2000ml/日，尿色淡黄，无肉眼血尿。

二、护理评估与现存问题讨论

护士长（王某）：请责任护士结合评估框架，系统梳理患者目前的护理问题及潜在风险。

责任护士（张某）：综合入院评估及24小时观察，患者主要存在以下护理问题：

1.急性疼痛：与左输尿管结石刺激引起输尿管平滑肌痉挛、肾积水有关（NRS评分3分，仍需关注）。

2.潜在并发症：感染：依据为尿常规白细胞（+）、血常规白细胞及中性粒细胞轻度升高，输尿管梗阻导致尿液引流不畅，易继发肾盂肾炎。

3.知识缺乏（疾病相关知识）：患者对结石成因、排石治疗配合要点（如饮水、运动）、饮食调整及复诊重要性认知不足（入院时提问“为什么不能吃菠菜？”“每天喝多少水才算够？”）。

4.焦虑：患者因疼痛反复、担心结石无法自行排出需手术（入院时诉“如果石头下不来是不是要开刀？”），表现为睡眠浅、频繁询问病情。

护士（陈某）：针对“潜在感染”，是否需要重点监测哪些指标？

责任护士（张某）：需动态监测体温（每4小时1次）、尿常规（隔日复查）、白细胞及中性粒细胞计数（3日后复查血常规）；观察尿液性状（如是否浑浊、有絮状物）及排尿时有无灼热感；同时注意患者是否出现发热、腰痛加剧等感染症状。此外，保持会阴部清洁（每日2次温水清洗），避免逆行感染。

医生（李某）补充：患者尿酸偏高（480μmol/L），需警惕尿酸结石可能（CT提示结石密度较高，草酸钙结石可能性大，但需结合结石成分分析）。高尿酸血症本身也是结石复发的危险因素，后续需指导患者控制尿酸水平。

三、护理措施落实与效果评价

护士长（王某）：目前已落实哪些护理措施？效果如何？

责任护士（张某）：

1.疼痛管理：

-评估：每2小时使用NRS评分动态评估疼痛，观察疼痛部位、性质、持续时间及伴随症状（如恶心、呕吐）。

-药物干预：按医嘱予山莨菪碱解痉、双氯芬酸钠镇痛，用药后30分钟评估镇痛效果（患者诉用药后1小时疼痛明显缓解）；注意观察山莨菪碱副作用（如口干、视物模糊、心率加快），患者用药后无明显不适。

-非药物干预：指导患者取舒适体位（侧卧位或弯腰屈膝位），左侧腰部热敷（40℃热水袋，每次20分钟），播放轻音乐分散注意力；患者反馈热敷后腰部肌肉放松，疼痛减轻。

2.感染预防：

-监测：入院后每4小时测体温（目前体温波动于36.5-37.2℃），尿常规复查示白细胞（±），较前改善；

-饮水指导：鼓励每日饮水2500-3000ml（均匀分配，2小时内饮水不超过500ml），夜间睡眠前饮水200ml，防止尿液浓缩；患者目前饮水量约2800ml/日，尿量2200ml/日；

-会阴部护理：指导患者每日温水清洗2次，排尿后由前向后擦拭，避免污染尿道口；

3.健康宣教：

-疾病知识：解释结石成因（与饮水少、高尿酸、草酸摄入过多有关），说明目前结石大小（8mm）有自行排出可能（输尿管直径约6-8mm），但需配合治疗；

-排石配合：指导“饮水-运动”结合法