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医院处方管理与医嘱执行规范

在现代医院管理体系中，处方管理与医嘱执行是医疗质量与患者安全的核心环节，直接关系到医疗服务的有效性与安全性。规范的处方行为与精准的医嘱执行，是保障患者得到恰当治疗、减少医疗差错、提升医疗质量的基石。本文旨在深入探讨医院处方管理与医嘱执行的内在要求、操作规范及质量控制要点，为医疗机构及相关从业人员提供具有实践指导意义的参考。

一、处方管理的核心要义与目标

处方作为医师为患者开具的用药指令，既是医疗文书的重要组成部分，也是药师调配药品、指导患者用药的法定依据。处方管理的核心目标在于确保处方的合法性、规范性与适宜性，从而保障患者用药安全，提高药物治疗效果，促进合理用药，控制医疗费用不合理增长。

二、医师处方开具的规范与要求

医师是处方开具的第一责任人，其行为直接决定了处方的质量。

1.遵循基本原则：医师在开具处方时，必须严格遵循“安全、有效、经济”的基本原则。用药前需详细询问患者过敏史、用药史，综合考虑患者年龄、性别、体重、肝肾功能及病情特点，选择最合适的药物、剂量、用法和疗程。

2.处方内容完整规范：处方内容应包括患者一般情况、临床诊断、药品名称、规格、数量、用法用量、医师签名及开具日期等关键信息。各项内容务必清晰、准确、无歧义，不得涂改。若需修改，应在修改处签名并注明修改日期。

3.药品名称与剂型选择：药品名称应当使用经国家药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称，避免使用商品名，以确保药品的唯一性和准确性。剂型选择应适合患者的年龄、病情及给药途径。

4.剂量、用法与疗程：药品剂量必须准确无误，采用法定计量单位。用法应具体明确，包括给药途径、用药时间、次数等。疗程应根据疾病特点和药物特性合理确定，既要保证疗效，也要避免不必要的长期用药。

5.特殊药品管理：对于麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品和放射性药品等特殊管理药品，必须严格按照国家有关法律法规和规章制度的要求开具处方，严格掌握适应症、剂量和疗程，防止滥用和流弊。

6.处方权限与时限：医师应在其注册的执业地点和执业范围内开具处方。处方开具当日有效，特殊情况下需延长有效期的，由开具处方的医师注明有效期限，但最长不得超过三天。

三、药师处方审核与调剂的职责与流程

处方开具之后，流转至药师环节，处方审核与调剂是保障用药安全的关键屏障。

1.处方审核的重要性：药师是处方审核工作的第一责任人。药师应当对处方用药适宜性进行严格审核，包括对处方的合法性、规范性和适宜性进行审核。这是防止不合理用药、减少药品不良反应发生的重要关口。

2.审核内容：药师审核处方时，应重点关注以下方面：处方用药与临床诊断的相符性；剂量、用法的正确性；选用剂型与给药途径的合理性；是否有重复给药现象；是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌；以及患者特殊人群（如老年人、儿童、妊娠期妇女、肝肾功能不全患者等）的用药安全性。

3.沟通与干预：对审核中发现的疑问或存在用药不适宜的处方，药师应当及时与处方医师进行沟通，协商解决。对于严重不合理用药或者用药错误的处方，药师有权拒绝调剂，并应当记录在案，按照有关规定报告。

4.规范调剂流程：经审核无误的处方，药师方可进行药品调剂。调剂过程中，必须严格执行“四查十对”制度：查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。

5.用药交代与指导：发药时，药师应当向患者或其家属清晰、准确地交代药品的用法用量、注意事项、不良反应及处理方法等，提供必要的用药指导，确保患者正确使用药品。这体现了药学服务的专业性和人文关怀。

四、处方的管理与质量持续改进

处方管理并非一劳永逸，需要建立长效机制，进行动态管理和质量持续改进。

1.处方保存与归档：医疗机构应当按照规定妥善保存处方。普通处方、急诊处方、儿科处方保存期限为一年，医疗用毒性药品、第二类精神药品处方保存期限为两年，麻醉药品和第一类精神药品处方保存期限为三年。处方保存期满后，经医疗机构主要负责人批准、登记备案，方可销毁。

2.处方点评制度：医疗机构应当建立健全处方点评制度，定期对处方实施动态监测及超常预警，对不合理用药行为及时予以干预。处方点评结果应作为医师绩效考核、职称晋升、评优评先等工作的重要依据。

3.信息化支持：积极利用医院信息系统（HIS）、临床决策支持系统（CDSS）等信息化手段，对处方开具、审核过程进行辅助和监控，例如自动提示药物相互作用、重复用药、剂量异常等，提高处方质量和审核效率。

五、医嘱执行的核心要求与规范操作

医嘱是医师在医疗活动中下达的医学指令，是护士和其他医务人员执行诊疗操作的依据。医嘱的执行直接关系到患者的诊疗效果和安全。

1.医嘱执行的核心原则：医嘱