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XX医院糖尿病2026年护理工作计划

2026年，XX医院糖尿病护理团队将以“精准干预、全程管理、提升质效”为核心方向，围绕“降低急性并发症发生率、延缓慢性并发症进展、提高患者自我管理能力”三大目标，结合医院内分泌科、营养科、康复科等多学科资源，依托信息化平台，系统推进护理模式优化与服务质量提升。具体工作计划如下：

一、明确年度核心目标，量化质量改进指标

以国家《糖尿病护理指南（2023版）》为指导，结合医院近3年糖尿病患者数据（2023-2025年门诊患者糖化血红蛋白达标率分别为55%、58%、61%，住院患者低血糖发生率0.8%、0.6%、0.5%，足部溃疡发生率1.2%、1.0%、0.9%），制定2026年具体目标：

1.门诊糖尿病患者糖化血红蛋白（HbA1c）达标率（7.0%）从61%提升至65%，其中新诊断患者3个月内达标率≥70%；

2.住院患者低血糖（≤3.9mmol/L）发生率控制在0.4%以内，重度低血糖（需他人协助）发生率≤0.1%；

3.糖尿病足高危患者（10分以上，采用Wagner分级联合神经-血管评估）足部护理规范执行率100%，溃疡发生率下降至0.7%；

4.出院患者3个月随访率≥95%，自我管理行为（饮食、运动、监测、用药）依从性评分≥8分（满分10分）的比例从52%提升至60%；

5.护理人员糖尿病专科知识考核合格率100%，核心技能（胰岛素注射、动态血糖监测、糖尿病足评估）操作达标率≥98%。

二、构建分层分类护理体系，实现精准干预

基于患者病程、并发症风险、自我管理能力及社会支持度，将糖尿病患者分为“高危、中危、低危”三级，实施差异化护理策略：

（一）高危患者（占比约15%）

定义：病程≥10年合并视网膜病变/肾病/周围神经病变；HbA1c≥8.5%；近1年发生过2次以上低血糖或1次酮症酸中毒；独居且无照护者。

护理重点：

-建立“1+1+1”专属管理小组（责任护士+专科医师+家属/照护者），每周至少1次电话随访，每2周1次家庭访视（或门诊复诊）；

-动态监测指标：每日4次血糖（空腹+三餐后2小时），每月1次糖化血红蛋白，每季度1次尿微量白蛋白、下肢血管超声；

-干预措施：简化用药方案（优先选择长效制剂或复方制剂），制定“双备份”低血糖应急预案（随身备糖+紧急联系人清单），指导家属掌握胰岛素笔调节、血糖试纸校正等操作；

-心理支持：每2周开展1次认知行为干预（CBT），重点缓解焦虑情绪（针对并发症担忧）或病耻感（针对胰岛素使用）。

（二）中危患者（占比约45%）

定义：病程5-10年合并单一并发症（如轻度周围神经病变）；HbA1c7.5%-8.5%；近1年无急性并发症但自我管理评分≤6分（饮食不规律、运动频率3次/周）。

护理重点：

-实施“周反馈+月评估”模式，通过医院糖尿病管理APP每日上传血糖数据，护士每周分析并推送个性化建议（如“昨日晚餐后2小时血糖9.2mmol/L，建议减少主食25g或增加10分钟快走”）；

-聚焦“行为改变关键点”：针对饮食不规律者，推广“211餐盘法”（2拳蔬菜+1拳主食+1拳蛋白质）；针对运动依从性差者，制定“渐进式运动处方”（从每日10分钟步行开始，每2周增加5分钟）；

-每季度组织1次“同伴教育小组”，由控制良好的患者分享经验（如“我如何通过记录饮食日记降低餐后血糖”），增强患者自我效能感。

（三）低危患者（占比约40%）

定义：病程5年无并发症；HbA1c≤7.5%；自我管理评分≥7分（能规律监测、合理饮食、坚持运动）。

护理重点：

-以“维持强化”为目标，每2个月通过APP完成1次自我管理评估，护士针对性补充教育（如季节变化时的饮食调整、旅行中的用药管理）；

-推广“健康积分制”：患者上传血糖记录、完成运动打卡、参与线上课程可累积积分，兑换糖尿病健康手册、家用血糖仪试纸等实用礼品；

-鼓励参与医院“糖尿病健康大使”计划，通过分享个人管理经验，带动更多患者主动参与管理。

三、深化全流程动态评估，优化护理方案

建立“入院-住院-出院-随访”全周期评估体系，确保护理措施与患者需求同步更新：

（一）入院评估（2小时内完成）

采用标准化评估工具（包括糖尿病自我管理量表SDSCA、糖尿病痛苦量表DDS、跌倒风险评估Morse量表），重点收集：

-基础信息：病程、用药史（尤其是胰岛素类型及剂量）、既往并发症；

-行为习惯：饮食结构（主食种类、零食频率）、运动方式（强度、频率）、吸烟饮酒情况；

-社会支持：家属参与度（是否陪同就诊、了解用药）、经济负担（对胰岛素/监测设备的支付能力