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DRGs在临床中的运用

DRG办公室

目录

一、DRGs付费概述1

一（）DRGs项目背景1

二（）DRGs基本概念、目标与适用范围2

1、DRGs基本概念2

2、DRGs付费目标3

3、DRGs付费适用范围3

三（）DRGs实施条件与数据准4

1、实施条件4

2、数据准5

3、数据上传5

4、数据匹配、校验与锁定6

（四）DRGs分组策略与方法7

1、分组原则7

2、分组理念7

3、分组方法7

4、分组思路与诊断大类8

5、病组命名规则及编码规则10

五（）DRGs考核评价指标体系11

二、DRGs系统架构与临床应用13

一（）DRGs权重测算13

1、概念13

2、设定原则13

3、计算方法13

4、权重的谪整14

二（）DRGs费率与付费标准测算15

1、基本思路15

2、费率测算16

3、付费标准测算17

4、入组病例支付方法17

三（）DRGs结算细则18

1、结算的适用范围18

2、规定疾病诊断和手术操作编码版本18

3、普通入组病例支付办法18

4、特殊病例基金支付费用计算方法19

5、医保基金拨付与清算21

（四）DRGs盈亏分析22

1、盈利的常见情形22

2、亏损的几种常见情形25

3、常见问题

三、DRGs在应用中面临的问题与应对建议27

-（）存在的问题27

二（）建议28

1、管理理念的转变28

2、强化医疗能力、落实分级诊疗制度28

3、加强学习培训，以DRG为基础开展工作29

一、DRGs付费概述

(一)DRGs项目背景

DRGs(DiagnosisRelatedGroups)最初起源于美国，20世纪

70年代，为了科学的进行医疗评价，耶鲁大学卫生研究中心通过对

169所医院70万份病例的分析研究，提出了一种新型的住院部病人

病例组合方案，并首次更名为DRGs。后来，美国卫生财政管理局(HCFA)

基于付费的需要，研制完成了第二代DRGs,该版本构成了现有版本

的基础。现今多数发达国家社会医疗保险都采用这一工具进行预算、

资源配置管理或购买医疗服务。从本质上讲，DR既能用于支付管理,

也能用于预算管理，还能用于质量管理，是一套“医疗管理的工具”。

我国上世纪80年代末就出现了DR相关的介绍，并开始了

DR的初步研究。经过20余年的发展，国内形成了四个主流权威版

本：一是北京医疗保险协会的BJ-DR,主要侧重于费用支付，兼顾

医疗质量评价；二是国家卫健委医政医管局和北京市卫生健康委信息

中心联合制定的CN-DR,主要侧重于医疗服务绩效评价和质量监管;

三是国家卫健委基层卫生司的CR-DR,主要面向地市级和县级医院，

充分反映基层疾病谱的特点和市县级的医院和医保管理能力；四是国

家卫健委卫生发展研究中心的C-DR,创新覆盖了全部疾病谱的临床

诊断术语和中国医疗服务操作分类与编码(CCHI)为分组工具，住院

患者收付费一体化C

随着我国老龄化时代的到来，医疗保险短期收支平衡和长期收支

平衡难以保持，引进DR这一管理工具，开始DR支付方式改革,

替代目前使用的按项目付费，能够使医、保、患三方达到共识，各自

利