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矫正拆除知情同意书

患者/受术者（以下简称“您”）：

为维护您的合法权益，保障医疗服务质量与安全，根据《中华人民共和国民法典》《医疗纠纷预防和处理条例》《医疗机构管理条例》等相关法律法规，以及临床诊疗规范要求，在实施口腔矫正器拆除操作前，我们需向您充分说明该操作的相关信息，确保您在完全知情的情况下自主做出选择。请您仔细阅读以下内容，如有任何疑问，可随时向负责医师咨询，待明确理解后再签署本文件。

一、您的基本情况与医疗背景

经前期检查与记录，您目前的口腔状况及治疗背景如下（本部分内容基于您提供的病史、检查报告及沟通信息整理，若存在未提及的重要情况，请务必补充说明）：

1.主诉与治疗史：您因（简要描述矫正原因，如“牙列不齐”“前牙反颌”“正畸治疗完成需拆除固定矫治器”等）于（具体时间段）开始接受口腔矫正治疗，目前已完成预定疗程，经医师评估符合拆除矫正装置的临床指征。

2.当前口腔状况：经临床检查（包括但不限于口内视诊、影像学检查、咬合分析等），您的牙列排列、咬合关系已达到预期矫正目标；矫正装置（如固定矫治器的托槽、弓丝，活动矫治器的基托、卡环等）无松动、变形或异常粘接情况；口腔软组织（牙龈、黏膜等）无明显炎症、溃疡或其他急性病变；牙齿硬组织（牙釉质、牙本质）无大面积龋坏或隐裂风险。

3.相关健康信息：根据您提供的资料，您目前无（或存在，需具体说明）以下影响操作的系统性疾病或特殊状况：严重凝血功能障碍（如血友病、长期服用抗凝药物）、未控制的糖尿病、免疫功能缺陷、妊娠期或哺乳期（若为女性）、精神类疾病或认知障碍（影响配合度）等。若您近期健康状况发生变化（如新增药物过敏、突发疾病等），请立即告知医师。

二、矫正拆除操作的必要性与目标

矫正装置（如固定矫治器、活动矫治器、保持器等）的拆除是正畸治疗或修复治疗的重要环节，其核心目的为：

1.完成治疗阶段过渡：当矫正治疗达到预期目标（如牙列排列整齐、咬合关系稳定），需通过拆除矫正装置结束主动治疗阶段，进入保持期或后续修复阶段。

2.减少口腔异物刺激：长期佩戴的矫正装置可能增加食物残渣滞留风险，影响口腔清洁，拆除后可降低牙龈炎、龋齿等并发症发生概率。

3.恢复正常口腔功能：部分矫正装置（如固定矫治器的弓丝、活动矫治器的基托）可能对咀嚼、发音造成一定影响，拆除后有助于恢复正常的口腔生理功能。

三、矫正拆除操作的具体过程

矫正拆除操作需根据矫正装置类型（固定/活动）、粘接方式（树脂粘接/机械固位）及个体口腔条件制定个性化方案。以下为常见操作流程说明（实际操作可能因个体差异调整）：

（一）固定矫治器拆除（以金属/陶瓷托槽为例）

1.术前准备：

-医师再次确认您的口腔状况（如托槽是否松动、牙龈是否红肿），排除急性炎症或其他禁忌证。

-清洁口腔：使用漱口水（如0.12%氯己定）含漱1-2分钟，减少口腔细菌数量；必要时行超声波洁治，清除牙面软垢及牙结石。

-设备与材料准备：选择合适的拆除工具（如托槽拆除钳、去粘接剂刮治器、低速手机及精细车针等），确保器械消毒达标（符合《医院消毒供应中心管理规范》）。

2.托槽拆除：

-医师使用托槽拆除钳沿牙长轴方向缓慢施加拉力，使托槽与牙面分离（避免暴力撬动，减少对牙釉质的损伤）。若托槽粘接牢固（如使用高强度树脂粘接剂），可能需配合加热（如激光或热风枪轻微加热粘接剂）降低粘接强度后再拆除。

-拆除过程中，医师会持续观察您的反应（如疼痛程度、是否有出血），若出现明显不适，会暂停操作并调整力度或方式。

3.粘接剂清除：

-托槽拆除后，牙面可能残留粘接剂（多为树脂类材料）。医师会使用专用去粘接剂刮治器或低速手机配合精细车针（粒度≥120目）小心清除，避免过度磨耗牙釉质。

-对于少量残留的微小颗粒，可通过抛光处理（使用橡皮杯配合抛光膏）使牙面光滑，减少菌斑附着。

4.术后检查：

-检查牙面是否有损伤（如釉质裂纹、缺损），若发现异常，会及时告知并制定处理方案（如涂氟加固、树脂充填等）。

-检查牙龈及黏膜是否有擦伤，若存在轻微出血或红肿，会局部压迫止血或使用抗炎药物（如碘甘油）。

（二）活动矫治器拆除（以透明保持器、功能性矫治器为例）

1.摘戴指导：活动矫治器通常由患者自行摘戴，拆除时医师会指导正确方法（如从后牙区向唇颊侧缓慢撬动，避免暴力摘戴导致矫治器变形或损伤牙齿）。

2.清洁与评估：拆除后，医师会检查矫治器是否有变形、破损（如裂纹、卡环松动），并评估其对牙列的保持效果（如是否贴合、是否存在明显间隙）。

3.后续建议：若活动矫治器为保持器，医师会根据牙列