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结肠癌诊疗方案

结肠癌是消化系统常见恶性肿瘤，其诊疗需遵循规范化、个体化原则，结合多学科协作（MDT）模式，覆盖从早期筛查到全程管理的全周期。以下从流行病学特征、临床表现、诊断路径、分期评估、治疗策略及全程管理等方面展开详述。

一、流行病学与高危因素

全球范围内，结肠癌发病率居恶性肿瘤第三位，死亡率居第二位。我国结肠癌发病率呈逐年上升趋势，发病年龄中位数约60岁，但年轻患者（＜50岁）比例近年有所增加。高危因素包括：年龄（＞50岁风险显著升高）、不良生活方式（高脂低纤维饮食、久坐、吸烟饮酒）、肠道慢性炎症（如溃疡性结肠炎病程＞10年）、遗传易感性（家族性腺瘤性息肉病FAP、林奇综合征等遗传性肿瘤综合征）、代谢性疾病（肥胖、2型糖尿病）及结直肠腺瘤病史（尤其是绒毛状腺瘤、直径＞1cm腺瘤）。约25%的患者有明确家族史，其中5%-10%为遗传性肠癌。

二、临床表现与预警信号

早期结肠癌多无特异性症状，部分患者仅表现为排便习惯轻度改变（如便次增多或便秘）、粪便隐血阳性，易被忽视。随着肿瘤进展，症状逐渐典型化：

1.局部症状：右半结肠癌因肠腔较宽、粪便偏稀，常以贫血（慢性失血）、腹部包块（肿瘤生长较大）、隐痛为主要表现；左半结肠癌因肠腔较窄、粪便成形，易引发肠梗阻（腹胀、腹痛、停止排气排便）、血便（鲜红色或暗红色，附着于粪便表面）；直肠癌则以里急后重（肛门坠胀感）、排便不尽感、粪便变细（肿瘤占据肠腔）为特征。

2.全身症状：中晚期患者可出现体重下降（3个月内非刻意减重＞5%）、乏力、低热（肿瘤坏死吸收热），合并肝转移时可出现黄疸、腹水，肺转移时伴咳嗽、胸痛。

3.预警信号：对年龄＞40岁人群，若出现持续性排便习惯改变（＞2周）、粪便隐血持续阳性、不明原因贫血（血红蛋白＜100g/L）、腹部固定性疼痛或包块，需高度警惕结肠癌可能。

三、诊断路径与关键检查

结肠癌诊断需结合临床症状、实验室检测及影像学/内镜评估，最终以病理活检为金标准。

（一）初筛与实验室检查

1.粪便检测：粪便免疫化学试验（FIT）敏感性＞80%，可作为无症状人群筛查首选；多靶点粪便DNA检测（如Cologuard）能同时检测KRAS突变、NDRG4甲基化及血红蛋白，特异性＞90%，适用于FIT阳性或高风险人群。

2.肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）虽无特异性，但动态监测对评估疗效及复发有重要价值（治疗前CEA升高者，术后需降至正常范围；若持续升高提示残留或转移）；CA19-9在合并胆道梗阻或部分腺癌中可升高，联合CEA检测可提高敏感性。

（二）内镜与病理诊断

1.结肠镜检查：是诊断结肠癌的核心手段，可直接观察肿瘤位置（回盲部、升结肠、横结肠、降结肠、乙状结肠、直肠）、形态（隆起型、溃疡型、浸润型），并取活检明确病理类型（95%以上为腺癌，少数为黏液腺癌、印戒细胞癌等）。对于肠道准备不佳或无法耐受肠镜者，可选择CT结肠成像（CTC）作为替代，但发现病变后仍需肠镜活检确认。

2.病理报告规范：需包含肿瘤分化程度（高/中/低分化）、浸润深度（黏膜层、黏膜下层、肌层、浆膜层）、脉管侵犯（血管/神经侵犯提示转移风险）、切缘状态（近远切缘及环周切缘R0/R1/R2）、淋巴结转移数目（至少检测12枚淋巴结以保证分期准确性）。

（三）影像学评估

1.全腹增强CT：用于评估肿瘤局部侵犯（T分期）、区域淋巴结转移（N分期）及远处转移（M分期），重点观察肝脏（最常见转移器官）、肺、腹膜。

2.盆腔MRI：对直肠癌（距肛缘＜12cm）的T分期（尤其是T3/T4）及系膜筋膜（MRF）受累判断优于CT，可指导新辅助治疗决策。

3.PET-CT：不作为常规检查，主要用于CEA升高但影像学未发现病灶的隐匿性转移，或评估复发灶的可切除性。

四、分期系统与治疗策略选择

采用AJCC第9版（2023年）TNM分期系统，结合T（原发肿瘤浸润深度）、N（区域淋巴结转移数目）、M（远处转移）进行分期（I-IV期），分期是制定治疗方案的核心依据。

（一）I期（T1-2N0M0）

肿瘤局限于肠壁内（T1：黏膜下层；T2：肌层），无淋巴结及远处转移。治疗以手术切除为主，术后无需辅助化疗。手术方式根据肿瘤位置选择：右半结肠癌行右半结肠切除术（切除回肠末段10-15cm、盲肠至结肠肝曲，清扫肠系膜上血管旁淋巴结）；左半结肠癌行左半结肠切除术（切除结肠脾曲至乙状结肠起始部，清扫肠系膜下血管旁淋巴结）；乙状结肠癌行乙状结肠切除术（确保切缘距肿瘤＞5cm）。腹腔镜手术与开腹手术疗效相当，但具有创伤小、恢复快的优势，可优先选择。

（二）II期（T3-4aN0M0）

肿瘤穿透肠壁（T3：浆膜下层或肠周脂肪；T4a：穿透脏